持续气道正压通气对低氧血症老年患者腹部术后肺部并发症影响的Meta分析和试验序贯分析

但 鑫 ，侯若楠 ，许素环 ，刘璟莹 ，孙福亮 ，刘彦慧 ，马宏文

（1.天津中医药大学 a.研究生院；b.护理学院，天津 300193；2.天津市人民医院 消化科，天津 300121）

持续气道正压通气对低氧血症老年患者腹部术后肺部并发症影响的Meta分析和试验序贯分析

但 鑫1a，2，侯若楠1a，许素环1a，刘璟莹1b，孙福亮1a，刘彦慧1b，马宏文2

（1.天津中医药大学 a.研究生院；b.护理学院，天津 300193；2.天津市人民医院 消化科，天津 300121）

目的对持续气道正压通气对低氧血症老年患者腹部术后肺部并发症的影响进行Meta分析。方法计算机检索PubMed、Cochrane library、EMBASE、Web of science、中国知网、中国生物医学文献数据库、万方数据库关于持续气道正压通气对低氧血症老年患者腹部术后肺部并发症影响的随机对照试验，并追溯主题相关研究和综述的参考文献，由2名研究者独立根据纳入和排除标准筛选文献、提取资料和进行质量评价，用RevMan 5.3、TSA 0.9进行数据分析。结果共纳入12项随机对照试验，包括853例患者。Meta分析结果显示，干预方式为持续气道正压通气组（RR=0.35，95%CI：0.19～0.65，P<0.01）、持续气道正压通气＋呼气末正压组（RR=0.70，95%CI：0.52～0.96，P=0.03）与对照组肺不张发生率比较，差异具有统计学意义。干预组肺炎发生率（RR=0.37，95%CI：0.19～0.69，P<0.01）、气管再插管率（RR=0.24，95%CI：0.10～0.57，P<0.01）与对照组相比，差异均有统计学意义；死亡率（RR=0.86，95%CI：0.30～2.50，P=0.79）与对照组相比，差异无统计学意义。试验序贯分析和敏感性分析证实各结局指标合并结果可信。结论持续气道正压通气能有效降低低氧血症老年患者腹部术后肺不张发生率、肺炎发生率以及气管再插管率。

持续气道正压通气；低氧血症；腹部手术，老年；手术后肺部并发症；Meta分析

手术后肺部并发症 （postoperative pulmonary complications,PPC）是指发生于术后有临床表现并对疾病的进展产生负面影响的肺功能异常症状，包括肺炎、肺不张、需要长期机械通气的呼吸衰竭及慢性肺部疾病恶化等[1]。国外有研究表明，腹部手术后肺部并发症的发生率为17%～88%，特别是低氧血症老年患者全麻腹部术后，其手术后肺部并发症的发生率高居各类并发症之首[2]。持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）是使有自主呼吸的患者接受高于大气压的气体，增加肺的功能残气量，防止呼气时肺泡塌陷[3]。有研究表明，老年患者腹部术后应用持续气道正压通气可有效降低肺不张和气管再插管发生率，且未增加并发症[4-5]。但各研究间对持续气道正压通气预防腹部术后肺部并发症的效果尚存在争议[6-7]。2008年Ferreyra等[8]发表的系统评价显示，腹部术后应用持续气道正压通气可降低肺炎和肺不张的发生率，但该研究仅纳入英文文献，发表时长也超过了Cochrane协作网规定的系统评价每2年更新1次的要求[9]。因此，笔者在此基础上进行了Meta分析，评价持续气道正压通气应用于低氧血症老年患者腹部术后的价值。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 （1）研究类型：随机对照试验（randomized controlled trials，RCT），文种限中、英文；（2）干预措施：干预组应用持续气道正压通气呼吸支持模式或持续气道正压通气联合其他治疗，对照组采用常规治疗（氧疗或物理疗法）；（3）研究对象：择期腹部外科手术、年满60周岁且伴有低氧血症；（4）结局指标：主要结局指标为肺不张发生率、肺炎发生率、气管再插管率；次要结局指标为死亡率。

1.1.2 排除标准 （1）重复发表的文献；（2）报告数据不完整、与研究无关或无法转换成所需数据；（3）综述、述评、专家意见。

1.2 检索策略 计算机检索PubMed、Cochrane library、EMBASE、Web of science、中国知网、中国生物医学文献数据库、万方数据库关于持续气道正压通气对低氧血症老年患者腹部手术后肺部并发症影响的随机对照试验，检索时限为建库至2017年4月。采用主题词、自由词以及布尔逻辑运算符连接词相联合的方式进行检索。检索策略以CNKI和PubMed为例，CNKI：#1持续正压通气OR气道管理 OR正压通气OR持续通气OR正压气道OR “CPAP”；#2腹部手术OR外科手术OR手术；#3并发症OR肺功能；#4#1 AND#2 AND#3。 PubMed：#1 Continuous Positive Airway Pressure[Mesh]OR“Positive-Pressure Respiration”OR “sustained infla*” OR “positive airway”OR “Airway Management”OR “CPAP”；#2 General Surgery[Mesh]OR“Surgical Procedur*” OR “abdom?n*”OR “Surgery”；#3 Postoperative Complications[Mesh]OR “Postoperative Care” OR “Pulmonary function”；#4 Randomized Controlled Trials as Topic[Mesh]OR Randomized Controlled Trial[Publication Type]OR random*；#5#1AND#2 AND#3 AND#4。

1.3 文献筛选与资料提取 2名研究者按照纳入与排除标准独立筛选文献，提取资料后交叉核对，若有异议由第3名研究者参与并讨论解决。提取信息包括：（1）作者、发表时间；（2）试验设计类型、分配隐藏和盲法；（3）基线水平、手术方式、干预措施、持续时间和失访情况；（4）结局指标。

1.4 质量评价 2名研究者按照Cochrane系统评价风险偏倚评估工具对纳入文献独立进行质量评价，评价的内容包括：随机序列产生、分配隐藏、对研究者与干预对象实施盲法、对结果测评者实施盲法、选择性报告数据、其他偏倚来源。文献质量分为A、B、C级，A级：完全满足上述质量标准；B级：部分满足上述质量标准；C级：完全不满足上述质量标准。

1.5 统计学方法 采用RevMan 5.3和TSA 0.9对资料进行分析。计数资料采用相对危险度（Relative Risk，RR）作为疗效分析统计量，以95%可信区间（95%CI）表示。采用χ2检验进行异质性分析，若结果无明显异质性（P＞0.1，I2＜50%），则采用固定效应模型；若存在异质性（P＜0.1或 I2≥50%），分析异质性来源的原因，根据可能的异质性因素，采用亚组分析或Meta回归进行消除，需对数据进行合并时，采用随机效应模型，若异质性过于明显且无法判断来源时，仅采取描述性分析。纳入文献数量≥10篇时，采用漏斗图分析有无发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索的结果 初检获得文献7 985篇，其中英文文献6 036篇，中文文献1 950篇。经过逐层筛选后，最终纳入12篇文献[7，10-20]，包含1篇学位论文[20]，共853例患者。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本特征及方法学质量评价 纳入12篇文献，其中5篇[11-13，15-16]采用电脑随机序列分组，1篇[7]采用随机数字表法进行分组，1篇[14]采用分层随机进行分组，1篇[19]采用随机区组进行分组，其余文献[10，17-18，20]虽提及随机分组，但具体方法未描述，3 篇[13，15-16]使用分配隐藏，1 篇[7]对研究对象或干预实施者施盲，3篇[10-11，14]对结局测量者施盲。其余研究虽未对结果测量者施盲，但结局指标均为客观指标，对结果的测评影响不大，因此，仍将其判定为“低偏倚风险”。此外，纳入的研究均对受试者的一般资料进行了基线一致性分析，结果显示具有可比性。纳入研究基本特征及方法学质量评价见表1。

表1 纳入研究的基本特征及方法学质量评价

2.3 结果分析

2.3.1 肺不张发生率 共纳入 8项研究[10-14，16-17，19]，共350例患者。合并结果存在异质性（P=0.04，I2=52%），分析异质性的来源可能与干预方式不同有关。按照不同的干预方式进行亚组分析，结果不存在异质性，采用固定效应模型进行合并。结果显示：干预方式为持续气道正压通气组（RR=0.35，95%CI：0.19～0.65，P<0.01）、持续气道正压通气＋呼气末正压组 （RR=0.70，95%CI：0.52～0.96，P=0.03）与对照组肺不张发生率比较，差异具有统计学意义。而同步间歇指令通气＋持续气道正压通气组（RR=0.11，95%CI：0.01～1.97，P=0.13）与对照组相比，肺不张发生率差异无统计学意义。见图2。

图2 持续气道正压通气＋呼气末正压组、持续气道正压通气组及同步间歇指令通气＋持续气道正压通气组与常规治疗组肺不张发生率的亚组分析

2.3.2 肺炎发生率 共纳入 7 项研究[7，11，12，15-16，19-20]，共681例患者。合并结果不存在异质性（P=0.73，I2=0），采用固定效应模型进行合并，结果显示干预组肺炎发生率低于对照组（RR=0.37，95%CI：0.19～0.69，P<0.01），见图3。

图3 持续气道正压通气呼吸支持模式或持续气道正压通气联合其他治疗组与常规治疗组肺炎发生率的Meta分析

2.3.3 气管再插管率 纳入 4 项研究[7，15，18，20]，共 520 例患者。合并结果不存在异质性（P=0.66，I2=0），采用固定效应模型进行合并，结果显示干预组气管再插管率低于对照组（RR=0.24，95%CI：0.10～0.57，P<0.01），见图 4。

图4 持续气道正压通气呼吸支持模式或持续气道正压通气联合其他治疗组与常规治疗组气管再插管率的Meta分析

2.3.4 死亡率 纳入3篇文献[7，15，20]，共460例患者。合并结果存在异质性（P=0.09，I2=59%）。分析异质性的来源，可能与干预方式不同有关。按照不同的干预方式进行亚组分析，结果显示干预方式为经鼻持续气道正压通气＋呼气末正压、持续气道正压通气及持续气道正压通气＋呼气末正压组死亡率与对照组比较，差异均无统计学意义。见图5。

图5 经鼻持续气道正压通气＋呼气末正压、持续气道正压通气及持续气道正压通气＋呼气末正压组死亡率与常规治疗组死亡率的Meta分析

2.4 发表偏倚及敏感性分析 当纳入研究≥10项时，采用漏斗图进行分析，结果显示存在不对称，提示有发表偏倚的可能，见图6。因纳入研究的手术方式包含1例腹腔镜手术，为了尽可能去除异质性的影响，使各研究趋于同质，遂去除该项研究进行敏感性分析。Meta分析结果显示，肺不张、肺炎的发生率分别为：RR=0.54，95%CI：0.40～0.73，P＜0.01；RR=0.37，95%CI：0.20～0.71，P＜0.05。 表明是否采用腹腔镜手术在肺不张、肺炎的发生率上无明显差异，说明本研究结论可靠。

图6 持续气道正压通气呼吸支持模式或持续气道正压通气联合其他治疗组与常规治疗组对肺部并发症影响的漏斗图

2.5 试验序贯分析 选择固定效应模型，I类错误概率设定为5%，II类错误水平设定为20%，以样本量为期望信息量，根据Meta分析结果设置相对危险度减少率和对照组事件发生率，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.5.1 肺不张发生率 8组肺不张发生率比较的TSA结果如图7所示：累积Z值在纳入第7项研究时穿过了传统界值和TSA界值，提示虽未达到RIS（893），但结果提前得到了证实。然而，针对该结局指标纳入的8项研究质量均为B，因此有必要开展高质量研究对结果进一步验证。

图7 持续气道正压通气呼吸支持模式或持续气道正压通气联合其他治疗组与常规治疗组肺不张发生率的试验序贯分析

2.5.2 肺炎发生率 7组肺炎发生率比较的TSA结果如图8所示：累积Z值在纳入第4项研究时穿过了传统界值和TSA界值，此时已得到肯定的结论，之后纳入的研究均跨过传统界值，并在纳入第7项研究时达到RIS（672），进一步证实该结局指标合并结果可信。

图8 持续气道正压通气呼吸支持模式或持续气道正压通气联合其他治疗组与常规治疗组肺炎发生率的试验序贯分析

2.5.3 气管再插管率 4组气管再插管率比较的TSA结果如图9所示：累积Z值在纳入第1项研究时穿过了传统界值和TSA界值，此时已得到肯定的结论，之后纳入的研究均跨过传统界值，并在纳入第2项研究时达到RIS（242），进一步肯定了结论并证实该结局指标合并结果可信。

图9 持续气道正压通气呼吸支持模式或持续气道正压通气联合其他治疗组与常规治疗组气管再插管率的试验序贯分析

2.5.4 死亡率 3组死亡率比较的TSA结果如图10所示：累积Z值既未跨越了传统界值，也未超过TSA界值，表明在尚未达到期望样本量之前干预组与对照组在死亡率上无统计学意义，目前证据尚无法得出最终决定性的结论，还需更多的随机对照试验来验证。

图10 持续气道正压通气呼吸支持模式或持续气道正压通气联合其他治疗组与常规治疗组死亡率的试验序贯分析

3 讨论

3.1 持续气道正压通气能有效改善低氧血症老年患者腹部术后的临床结局 手术后肺部并发症是腹部术后最常见并发症[21]，而老年患者由于受到生理机能、免疫功能、营养状况等影响，其发生率＞80%[22]。围手术期和术后通过有效排痰、营养支持、更换体位、呼吸锻炼以及抗菌药物的预防可在一定程度上降低手术后肺部并发症的发生[23]，而术后通过使用持续气道正压通气呼吸支持模式这一措施在降低手术后肺部并发症方面，近年来受到广泛关注。因腹部手术对呼吸系统有显著影响，在手术麻醉期间，肺通气功能由于受到机械通气支持而保持不变，但术后患者麻醉清醒即拔除气管插管后，因失去呼吸机支持可造成肺顺应性下降、气道阻力增高 、肺不张面积增大、肺内气／血比例分布异常[24]等，均为腹部术后患者采用持续气道正压通气呼吸支持模式提供了理论依据。

本次Meta分析评价了持续气道正压通气对低氧血症老年患者腹部手术后肺部并发症的影响，结果显示，与常规治疗（氧疗式物理疗法）相比，持续气道正压通气可显著降低肺不张、肺炎、气管再插管的发生率。分析原因可能为持续气道正压通气是患者通过按需活瓣或快速、持续正压气流系统进行自主呼吸，可增加通气量，增加跨肺压，抑制和逆转小气道闭合和肺萎陷，因此能防止肺不张和肺部感染。Peter等[25]与Esteban等[26]研究显示，干预组比对照组有更高的气管再插管率，这与本次Meta分析结果不一致，原因可能为各研究对象与研究方案不同，腹部术后持续气道正压通气实施的起始时间、干预持续的时间、联合干预的模式以及治疗疗程不统一，此外针对这一指标，纳入的4篇文献质量均为中等，可能导致结果存在一定的偏倚。本研究干预组与对照组相比，死亡率有所降低，但差异无统计学意义，可能是纳入的研究较少且样本量不足，降低了检验效能。

3.2 纳入研究的局限性及对未来研究的启示 持续气道正压通气能有效降低低氧血症老年腹部手术后肺部并发症的发生，但临床应用尚存在以下问题：（1）持续气道正压通气应用于低氧血症老年腹部术后降低手术后肺部并发症的效果已逐渐被证实，但干预的最佳持续时间、最佳干预途径（nCPAP、鼻咽导管持续气道正压通气、气管插管持续气道正压通气），干预的强度还未形成统一标准；（2）本研究干预措施涉及持续气道正压通气单独使用和持续气道正压通气联合其他干预，因2种方式的作用机制不同，联合使用的效果是否优于单独使用，以及针对不同病情程度的患者，应采取何种模式及强度等均需进一步验证；（3）本Meta分析研究结果可能与干预持续的时间存在一定联系，不同的干预持续时间对老年患者肺不张的发生率有一定的影响。本研究纳入的文献显示[11-12]，持续气道正压通气期间，患者肺不张的发生率随干预持续时间的增加而降低。由于纳入的研究数量较少且文献质量中等，未对持续气道正压通气不同的持续时间进行亚组分析，建议今后的研究可针对这方面进一步探讨。

3.3 本研究的局限性 （1）本研究只检索了公开发表的中、英文文献，可能存在文献收录不全的情况；（2）纳入的 13篇文献，文献质量等级均为“B”，可能存在选择性偏倚和其他偏倚的风险；（3）相关文献等资料仍然较少，纳入的个别研究样本量不足，可能会影响结果的可靠性；（4）本研究所需的结局指标在纳入的文献中大多数为阳性结果，存在发表偏倚的可能，而高估了持续气道正压通气的治疗效果。

4 结论

目前的证据显示，持续气道正压通气可显著降低低氧血症老年患者腹部术后肺不张发生率、肺炎发生率及气管再插管率。现有结果尚不能证明持续气道正压通气可有效降低患者的死亡率。有关持续气道正压通气对低氧血症老年患者腹部术后远期疗效仍有待临床开展多中心、大样本的随机对照试验并进行循证医学检验以证实。

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[本文编辑：陈伶俐 王 影]

R473.56

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.22.032

2017-05-12

但 鑫（1991-），女，四川泸州人，本科学历，硕士研究生在读。

马宏文（1966-），女，天津人，本科学历，副主任护师。