术前口服碳水化合物对胃肠道肿瘤手术后胰岛素抵抗及应激反应的研究

秦薇 江烂林 张丰 王磊 钱惠玉 沈江

(江苏省常州市第一人民医院，江苏 常州 213003)

术前口服碳水化合物对胃肠道肿瘤手术后胰岛素抵抗及应激反应的研究

秦薇 江烂林 张丰 王磊 钱惠玉 沈江

(江苏省常州市第一人民医院，江苏 常州 213003)

目的探讨术前口服碳水化合物对胃肠道肿瘤手术后胰岛素抵抗及应激反应的影响。方法将2016年7月-12月择期行胃肠道肿瘤手术的77例患者按随机数字表法随机分为两组。观察组(38例)患者术前晚、术晨分别口服碳水化合物溶液500 mL、250 mL。对照组(39例)患者术前晚、术晨分别口服蒸馏水500 mL、250 mL。比较两组患者麻醉反流或误吸的次数；手术前后血糖浓度、胰岛素浓度和稳态模式的胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)及C反应蛋白(CRP)的变化；术后并发症、手术时间、术中出血量、住院天数。结果两组患者在麻醉诱导插管或拔管时均未发生反流或误吸。术后第1天观察组胰岛素浓度(8.1±2.8)mU/L、HOMA-IR(2.7±1.1)及CRP(43.5±25.2)低于对照组(13.1±2.7、4.6±1.1、60.6±25.8)(P<0.01)。术后第3天观察组CRP(64.3±35.7)低于对照组(85.8±43.8)(P<0.05)。两组患者在术后并发症、手术时间、术中出血量、住院天数方面差异无统计学意义(P>0.05)。结论缩短术前禁食禁饮时间并口服碳水化合物溶液不会增加麻醉风险，而且可减轻胃肠道肿瘤手术后胰岛素抵抗,并改善机体应激反应，促进机体快速康复。

碳水化合物； 胃肠道肿瘤； 胰岛素抵抗； C反应蛋白; 血糖； 胰岛素

胰岛素抵抗(Insulin resistance，IR)是组织、细胞对内源性或外源性胰岛素的敏感性和反应性降低，导致生理剂量的胰岛素产生低于正常生物学效应的一种状态[1]。对机体而言，手术是一种创伤，机体的神经内分泌和炎症系统可在数分钟内激活，使机体处于代谢应激状态，释放出应激因子,导致术后产生IR。在不复杂的择期腹部手术术后约持续2周，术后24 h最为显著，2～5 d逐渐恢复[2]。而且，在传统长时间禁食、禁饮的状态下进行有创手术，可明显加重手术创伤所致的应激反应，进一步促使术后IR的发生[3]。术后IR可明显降低机体抗感染的能力，影响组织修复和伤口愈合,甚至增加术后并发症的发生率[4]。随着快速康复理念逐步推广，临床上较多尝试缩短术前禁食禁饮时间并补充透明液体来改善术后IR，但对其发生机制目前尚未明确。本研究拟通过缩短择期胃肠道肿瘤患者术前禁食禁饮时间，并通过术前口服碳水化合物来模拟机体早餐进食状态，观察手术的安全性、术后IR及应激反应情况，以期为临床工作提供理论指导。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年7-12月在我院择期胃肠道肿瘤手术患者77例。纳入标准：(1)择期在全麻下行胃肠道肿瘤根治性切除手术的患者。(2)空腹血糖正常，无原发性糖尿病、糖耐量异常及其他代谢性疾病。(3)体质量指数(BMI)正常(18.5～25.0 kg/m2)。(4)肝、肾功能正常。排除标准：(1)合并有严重的心、肺、脑等其它器官疾病。(2)合并有高血压等全身性慢性疾病。(3)有颅内压增高症或存在恶心、呕吐症状。(4)妊娠期妇女。脱落标准：(1)术中改变原手术方式者。(2)术中生命体征明显异常进行抢救者。按随机数字表法，对符合纳入标准的77例择期胃肠道肿瘤手术患者随机分成两组，观察组38例，对照组39例。胃癌34例，结肠癌27例，直肠癌16例；开放手术48例，腹腔镜手术29例。本研究经医院伦理委员会批准，患者知情同意。两组患者在年龄、性别、BMI、手术时间、术中出血量、术中输液量及住院天数方面等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般临床资料的比较

1.2方法 两组患者均由同一组手术医生和麻醉医生组成的团队进行手术。观察组：术前晚20∶00起口服碳水化合物溶液500 mL(每100 mL含碳水化合物12.6 g)，少量分次服用，2 h内服完，0∶00起禁食。术前2.5 h口服碳水化合物溶液250 mL，少量分次服用，0.5 h内服完，并确保在术前2 h内绝对禁饮。对照组：术前晚20∶00起口服蒸馏水500 mL，少量分次服用，2 h内服完，0∶00起禁食。术前2.5 h口服蒸馏水250 mL，少量分次服用，0.5 h内服完，并确保在术前2 h内绝对禁饮。

1.3观察指标 (1)麻醉诱导插管或拔管时反流或误吸的次数。(2)术前和术后第1、3天晨抽取外周静脉血，用全自动生化分析仪测定血浆葡萄糖浓度、C反应蛋白浓度(CRP)；用全自动化学发光免疫分析仪IMMUL I TE1000型测定血清胰岛素浓度。(3)采用稳态模式评估法(Homeostasis model assessment，HOMA)计算胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)。HOMA-IR=[空腹血糖浓度(mmol/L)×空腹胰岛素浓度(mU/L)]∕22.5[5]。(4)术后并发症、手术时间、术中出血量、住院天数。

2 结果

2.1麻醉诱导插管或拔管时反流或误吸的次数 两组患者在术前麻醉诱导插管或术后麻醉拔管时均未发生反流或误吸。

2.2手术前后血糖浓度、胰岛素浓度、HOMA-IR及CRP的比较 术前两组患者的血糖浓度、胰岛素浓度、HOMA-IR及CRP差异无统计学意义(P>0.05)。术后第1天观察组的胰岛素浓度(8.1±2.8)mU/L、HOMA-IR(2.7±1.1)及CRP(43.5±25.2)明显低于对照组(13.1±2.7、4.6±1.1、60.6±25.8)，差异有统计学意义(P<0.01)。术后第3天观察组的CRP(64.3±35.7)低于对照组(85.8±43.8)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 手术前后血糖浓度、胰岛素浓度、HOMA-IR及 CRP的比较

2.3术后并发症比较 见表3。

表3 两组患者术后并发症比较 例

3 讨论

传统观点择期手术前禁食8～12 h、禁饮4 h是为了减少胃内容物的容量和酸度，预防麻醉期间的反流或误吸，为了不增加麻醉的风险，使患者可以在舒适状态下接受手术治疗，寻找合理的禁食禁饮时间，国内外医务人员进行了大量的临床研究[6]。本研究发现，将传统的术前禁食禁饮时间缩短至禁食6～8 h、禁饮2 h，两组患者在手术麻醉诱导插管或拔管时均未发生反流或误吸。这与一项包括38个随机对照试验的meta分析[7]的结果一致。术前禁饮时间缩短至术前2h并不会增加麻醉诱导插管或拔管的风险。并且，有效地改善了患者口渴及紧张等不适感。

术前长时间禁食禁饮会出现血糖下降，胰岛素分泌减少，消耗肝糖原，增加患者的饥渴感、紧张感和不适感，导致机体产生饥饿应激。当患者处于饥饿应激状态下进行手术，应激加之手术创伤可进一步促使术后IR的发生。正常情况下，IR是对饥饿、创伤和手术的一种保护性反应，它可保证重要脏器的血糖供应。通常，手术创伤越大，术后IR越明显，IR发生的强度与手术大小程度、手术时间、术中出血量等因素有关[8-9]。而手术或创伤后出现的过度IR会诱发一系列代谢紊乱，严重影响患者术后康复及预后。然而在传统的观念下，手术医生往往更加重视手术创伤对患者的影响，而忽略了饥饿应激对机体造成的损伤。为了改善患者的饥饿应激反应，使患者在手术前处于良好的机能状态，本研究在术前晚及术晨分别给予观察组患者口服补充碳水化合物溶液，而且观察组患者术后第1天的胰岛素浓度、HOMA-IR明显低于对照组，表明术前口服碳水化合物溶液明显改善了患者的饥饿应激反应，有效地降低术后胰岛素浓度及HOMA-IR，这也与于洋等[10]的研究结果一致。因为碳水化合物的能量类似混合膳食的水平，术前2 h口服后，可模拟机体早餐状态，避免机体产生饥饿应激反应，使患者在经受手术创伤前储备一定的能量，促进内源性胰岛素的分泌，增加外周组织对葡萄糖的利用，使手术开始时胰岛素的作用增强，提高了术后胰岛素的敏感性，从而改善了术后IR[11-12]。而且，当血糖控制后，围手术期并发症的发生率也可显著降低[13]。

CRP是最重要的急性反应蛋白，具有高敏感性，是研究机体应激反应最常用的观察指标。当机体产生炎症反应和组织损伤时，其浓度大幅度上升[14]，并且与组织损伤程度成正比，可早期敏感地反应机体损伤程度[15]，其作用也影响着IR的发生[16]。在本研究中的CRP数据显示，无论是观察组还是对照组，术后CRP较术前均有大幅度上升，提示两组患者术后都发生了明显的炎性反应和组织损伤。并且，观察组患者术后第1、3天的CRP均低于对照组，表明观察组患者术后产生炎症反应和组织损伤较对照组轻，进一步提示术前晚及术晨口服碳水化合物减轻术后胰岛素抵抗的机制可能与炎性介质释放减少，机体炎症反应和组织受损减轻有关。根据本研究结果，新的禁食方案对于大多数择期胃肠道手术患者是安全的。但是对于一些情况不明的急诊手术患者，仍建议术前严格禁食禁饮。重要的是，根据胃的排空机制，口服碳水化合物溶液的时间极限是术前2h。而且，患者如果有任何胃肠活动紊乱，例如胃肌轻瘫、胃肠道梗阻、胃食管反流、病态肥胖症等，目前仍需常规禁食禁饮。

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Studyontheinsulinresistanceandstressresponsebypreoperativeoralcarbohydrateforpatientswithgastrointestinalcanceraftersurgery

Qin wei, Jiang lanlin, Zhang feng, Wang lei, Qian huiyu, Shen jiang

(TheFirstPeople'sHospitalofChangzhou,ChangzhouJiangsu213003)

ObjectiveTo investigate the effect of preoperative oral intake carbohydrate on postoperative insulin resistance and stress response for patients with gastrointestinal tumor.Methods77 patients undergoing elective surgery for gastrointestinal tumor from July to December 2016 were randomly divided into two groups by random number table method. Patients in observation group (38 cases) was treated with carbohydrate solution 500 mL and 250mL before operation in the morning. The control group (39 cases) were treated with distilled water 500 mL and 250mL before operation in the morning. The patients with anesthesia regurgitation or aspiration number of times, changes of blood glucose concentration, insulin concentration and homeostasis model assessment of insulin resistance (HOMA-IR) and C-reactive protein (CRP) levels was measured and compared before and after operation of two group. Postoperative complications, operative time, intra-operative blood loss and length of hospital stay was compared.ResultsThe anesthesia induction intubation or extubation for two groups of patients did not occur regurgitation or aspiration. On the first day after operation, the insulin concentration (8.1±2.8), HOMA-IR (2.7±1.1) and CRP (43.5±25.2) of the observation group were significantly lower than that of the control group (13.1±2.7, 4.6±1.1, 60.6±25.8) (P<0.01). On the third day after operation, the CRP (64.3±35.7) of the observation group was significant ly lower than that of the control group (85.8±43.8) (P<0.05). There was no significant difference in postoperative complications, operation time, intra-operative blood loss, length of hospital stay between the two groups(P>0.05).ConclusionShortening preoperative fasting time and oral carbohydrate solution will not increase the risk of anesthesia, but also can reduce the gastrointestinal tumor after surgery insulin resistance, and improve the body's stress response, promote rapid recovery.

Carbohydrate； Gastrointestinal tumor； Insulin resistance； C-reactive protein; Blood glucose; Insulin

秦薇(1975-)，女，江苏常州，硕士，讲师，副主任护师，副护士长，从事临床护理及护理管理工作

R473.73,R735

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.23.003

2017-07-26)