右室间隔部与右室心尖部起搏对慢性房颤并心力衰竭患者左心功能及hs-CRP、NT-proBNP影响的对比研究

纪晨晖，任长杰

（山东省医学科学院与生命科学学院，山东 济宁 272600）

右室间隔部与右室心尖部起搏对慢性房颤并心力衰竭患者左心功能及hs-CRP、NT-proBNP影响的对比研究

纪晨晖，任长杰

（山东省医学科学院与生命科学学院，山东 济宁 272600）

目的 探讨右室间隔部与右室心尖部起搏对慢性房颤并心力衰竭患者左心功能及hs-CRP、NT-proBNP的影响。方法 选取我院2015年10月～2016年10月我院心内科接诊收治的置入心脏起搏器的慢性房颤并心力衰竭患者82例为研究对象，按照术者建议及患者意愿将患者分为RVITS组及RVA组，RVITS组进行右室间隔部起搏，RVA组传统右室心尖部起搏，对比两组手术前后的心功能、hs-CRP、NT-proBNP 参数变化。结果 RVITS组术后QRS波宽度同RVA组相比缩窄（32.70±5.46）ms；差异有统计学意义（P＜0.05）。同RVA组比较，RVITS组术后LVEF明显升高，LVEDV明显下降，FS明显升高，SV明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；对不同心功能级别患者进行hs-CRP、NT-proBNP水平检测，从检测数据可以看出心功能不全程度越高，患者hs-CRP及NT-proBNP水平越高。但是RVITS及RVA两组患者相同随访时期内hs-CRP及NT-proBNP水平无统计学差异，差异无统计学意义（P＞0.05)。结论 RVITS起搏更改善慢性房颤并心力衰竭患者心功能及血流动力学参数，术后中长期治疗效果好，做起搏点更为适合。

RVITS起搏；RVA起搏；慢性房颤并心力衰竭；心功能

对于慢性房颤合并心力衰竭的患者来讲，安装心脏起搏器属于一项主要治疗措施。右心室心尖部起搏（RVA）为传统心脏起搏器的安装位置，此位置电极操作容易到位，固定牢固，但RVA起搏使心室激动顺序改变，血流动力学受到影响，心室收缩、舒张功能不全[1]。随医学技术发展，起搏治疗已经不仅仅要对患者基本生活质量进行保证，而是对患者新功能及血流动力学的长期影响更为看重。鉴于RVA起搏的诸多弊端，寻求一种新的符合生理且可获得良好血流动力学状态的心脏起搏部位为当前临床研究的主要方向。右室间隔部（RVITS)为多数学者建议的心脏起搏部位之一，但RVITS起搏尚处于临床实验阶段，实验数据尚不完善，本文主要以我院接诊收治的置入心脏起搏器的慢性房颤并心力衰竭患者82例为研究对象，RVITS起搏及RVA起搏手术前后的心功能、hs-CRP、NT-proBNP 参数变化进行对比分析，对RVITS起搏的安全性及可靠性进行分析。现报告如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选取我院2015年10月～2016年10月我院心内科接诊收治的置入心脏起搏器的慢性房颤并心力衰竭患者82例为研究对象，其中男48例，女34例，年龄61～83岁，平均（73.2±4.1）岁。按照术者建议及患者意愿将患者分为RVITS组（46例）及RVA组（36例）。排除标准：（1）急性冠状动脉综合症；（2）严重肝肾功能障碍；（3）慢性阻塞性肺部疾病；（4）房室隔异常。两组患者的资料如表1所示，两组患者病情资料基本一致，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 患者临床资料对比 [n（%）]

1.2 方法

1.2.1 手术方法

术前准备：手术前对患者进行常规十二导联心电图检查，对QRS间期进行测定；对患者进行彩色多普勒超声检查，对左室射血分数（LVEF）、左心室舒张末容积（LVEDV）、左室短轴缩短率(FS)及心脏每搏量（SV）进行测定。

电极植入：（1）RVA起搏：后前位透视基础下在患者右心室的心尖部位固定被动电极，并对起搏阈值进行测试记录，需进行双腔植入的，按照常规手术操作规范，在患者右心耳处固定心房电极[2]。（2）RVITS起搏：在患者右心室流出道间隔部送入主动螺旋电极，送入后按照起搏阈值、起搏QRS时限对电极状态进行调整，电极状态调整到最佳后，对电极进行固定[3]。

起搏参数测试：将电极植入之后，通过Medtronic5348起搏器程控仪对起搏参数进行测试，并做好相应记录。

脉冲发生器埋植：起搏参数测试无误后，将起搏器电极导线同脉冲发生器进行连接，连接之后将脉冲发生器埋植到胸前的皮下囊袋内。

1.2.2 高敏C反应蛋白水平（hs-CRP）、B 型利钠肽水平（NT-proBNP）检测

对患者采集晨起空腹静脉血4 mL，hs-CRP标本置入普通采血管，NT-proBNP标本置入加入EDTA抗凝血酶+30 μL抑肽酶采血管。通过放射免疫法对NT-proBNP水平进行测定，通过经胶乳凝集法对hs-CRP水平进行测定[4]。

1.2.3 指标评价

对所有患者进行至少12个月的随访，对患者术前、术后1个月、6个月、1年的心功能指标及hs-CRP、NT-proBNP指标水平进行对比分析。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.5统计学软件对数据进行分析，计量资料用“s”表示，采用t检验；计数资料用百分数（%）表示，采用x2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 RVITS及RVA手术效果

所有患者都采用螺旋电极进行RVITS主动固定，或者翼状电极导线进行RVA被动固定，所有患者手术均顺序完成，手术过程中及手术后没有一例患者出现电极脱位、移位及其他并发症。

2.2 两组QRS时限

患者术前心电图QRS波的平均宽度为（104.21±15.1）ms，73例QRS波形态正常，9例（9/82，10.98%）右束支传导阻滞，QRS波宽度＞120 ms。术后RVA组QRS波宽度同术前比较，增宽幅度达到（62.55±23.62） ms，左束支完全性阻滞，心电轴左偏。RVITS组术后QRS波宽度同术前比较，增宽幅度为（32.95±13.67）ms，不存在室内严重阻滞现象，见表2。

表2 患者QRS波时限对比（ms±s）

表2 患者QRS波时限对比（ms±s）

组别 RVA组（n=36） RVITS组（n=46） P术前 105.76±17.08 102.66±17.23 0.352术后1个月 168.31±18.78 135.61±15.46 0.001术后6个月 162.79±16.51 134.05±15.13 0.002术后1年 160.26±16.47 133.14±14.08 0.003

两组间比较，术前P=0.352，两组间QRS波时限，差异无统计学意义（P＞0.05)，术后1个月、6个月、1年时，P值分别为0.001、0.002、0.003，两组间QRS 波时限差异存在显著差别；差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组心功能及血流动力学参数

对两组心功能及血流动力学参数进行比较，术前两组间比较；差异无统计意义（P＞0.05)。术后RVITS组LVEF明显升高，LVEDV明显下降，FS明显升高，SV明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 患者心功能参数对比（s）

表3 患者心功能参数对比（s）

项目 RVA组（n=36） RVITS组（n=46） P LVEF（%）术前 59.31±6.74 60.46±6.59 0.451术后1个月 58.24±6.53 59.31±6.34 0.041术后6个月 57.56±5.68 58.94±7.06 0.038术后1年 50.12±5.32 55.25±6.14 0.029 LVEDV术前 54.36±3.98 54.16±3.64 0.563术后1个月 58.68±4.67 55.21±3.85 0.036术后6个月 58.92±4.86 55.41±3.91 0.032术后1年 59.41±5.02 55.63±4.05 0.028 FS（%）术前 58.94±4.65 58.64±4.36 0.397术后1个月 53.84±4.31 56.65±4.28 0.032术后6个月 51.24±4.12 55.48±4.31 0.027术后1年 50.21±4.24 55.12±4.08 0.025 SV（L/min）术前 4.83±0.64 4.87±0.66 0.514术后1个月 4.71±0.58 4.81±0.56 0.042术后6个月 4.66±0.48 4.78±0.49 0.040术后1年 4.61±0.44 7.76±0.47 0.036

2.3 两组hs-CRP、NT-proBNP水平

对不同心功能级别患者进行hs-CRP、NT-proBNP水平检测，从检测数据可以看出心功能不全程度越高，患者hs-CRP及NT-proBNP水平越高。但是RVITS及RVA两组患者相同随访时期内hs-CRP及NT-proBNP水平无统计学差异；差异无统计学意义（P＞0.05)。见表4及表5。

表4 不同心功能患者hs-CRP、NT-proBNP水平（±s）

表4 不同心功能患者hs-CRP、NT-proBNP水平（±s）

项目 hs-CRP（mg/L） NT-proBNP（ng/L）0级 7.56±2.64 1422.45±231.31 I级 9.79±2.89* 2321.25±265.48*II级 12.34±3.26* 3214.56±451.32*

表5 患者hs-CRP、NT-proBNP水平±s）

表5 患者hs-CRP、NT-proBNP水平±s）

项目 RVA组（n=36） RVITS组（n=46） P值hs-CRP（mg/L）术前 10.12±2.12 10.16±2.08 0.542术后1个月 9.54±1.53 9.55±1.36 0.514术后6个月 9.41±1.38 9.44±1.26 0.459术后1年 9.22±1.32 9.31±1.28 0.447 NT-proBNP（ng/L）术前 2368.26±262.18 2372.54±224.36 0.515术后1个月 2341.15±251.05 2351.09±242.14 0.487术后6个月 2320.09±201.18 2331.47±187.02 0.476术后1年 2268.01±165.31 2287.56±174.06 0.439

3 讨 论

心脏起搏为治疗慢性房颤合并心力衰竭的最有效手段。RVA起搏为传统起搏位置，此位置电极操作容易到位，固定牢固，人们对此曾寄之厚望，但是随研究不断深入，RVA起搏的不利作用逐渐被重视起来。RVA起搏使心室激动顺序改变，血流动力学受到影响，心室收缩、舒张功能不全。生理性起搏顾名思义指的是让人工起搏同心脏心理更相符，对心脏功能及人体血流动力学影响更小[5]。要实现心脏的生理性起搏，需要对起搏器类型、起搏方式及电极植入位置进行最佳选择，以通过这样的选择让起搏器起搏节律同正常心脏节律更为接近，并同人体生理状态下血流动力学效果更为相近[6]。心脏起搏后心功能改变及血流动力学改变已经引起了众多学者关注，因此在选择起搏方式及确定起搏位置时需要对这些指标进行仔细判断。右室间隔部（RVITS）为多数学者建议的心脏起搏部位之一，但是RVITS起搏尚处于临床实验阶段，实验数据尚不完善，而此次研究便是基于此种趋势下从两方面对RVITS起搏效果进行阐述：（1）RVITS起搏安全可行；（2）RVITS起搏同RVA起搏相比，对心功能保护作用更强，且对人体血流动力学的不利影响更小。

3.1 RVITS起搏可行性

心脏起搏技术发展到现在，越来越多的学者认识到起搏的心脏需要同正常心脏的激动顺序及传导顺序更为接近[7]。而右室间隔部起搏点再理论上完全可以满足这种需求。RVITS起搏随螺旋电极主动固定技术的出现而在临床得到了应用。RVITS起搏同RVA起搏相比，心电图QRS时限是显著缩短的，此次研究中RVITS组术后QRS波宽度同RVA组相比缩窄（32.70±5.46）ms，同正常心电图的波形是更为相近的，RVITS起搏可以让心室激动顺序保持相对正常。

从当前的循证医学来分析，螺旋电极导线阈值可以对心室进行可靠起搏，且能够在长期起搏中维持电极导线的稳定性，螺旋电极植入时有部分组织会内吸附到电极内的1～2 mm处，就像红酒开瓶器在软木塞内旋入时一样，电极导线可以在心肌间隔部牢固固定，各项参数稳定[8]。此次研究中在一年的回访时间内，没有一例患者出现气胸，血气胸，心肌穿孔，心包填塞等，也没有出现过一例电极的断裂、脱位等起搏器故障，患者手术部位没有血肿感染，手术安全可靠，证实了RVITS起搏的可行性。

3.2 起搏部位与心脏血流动力学

（1）右室间隔部与右室心尖部起搏对心脏功能的急性效应

大量研究实验表明RVA起搏会影响心脏血流动力学功能，加重房颤及心衰，而心室激动时所产生的急性血流动力学上的改变能够对长期慢性血流动力学改变有较强预测作用。

起搏器植入的过程中，RVA起搏中，电极会暂时固定在心尖部，随后自心尖部移动到室间隔中部，而在心尖部及室间隔两个位置，心脏体表心电图、左室压力、三尖瓣点的抗阻还有正常心脏活动都会发生急性改变，而对这个急性改变的时间进行测量，发现其不超过4min，而每个患者心室活动由心室的固有起搏转向RVA或者RVITS起搏的时候，QRS宽度时限会发生显著变化，而RVA起搏同RVITS起搏相比，QRS宽度时限增宽更为明显[9-10]。且RVA或者RVITS起搏都会让左室舒张功能和收缩功能发生急性损害，但是两者比较来说，RVITS起搏的急性损害明显小于RVA起搏。

（2）右室间隔部与右室心尖部起搏对心脏功能的中长期影响

长期RVA起搏可造成电机械不同步，QRS宽度时限＞120ms，左室充盈时间缩短，而心脏等容收缩时间出现延长，心脏容易出现大量二尖瓣返流，使心衰进一步加重。RVA起搏时心肌的纤维收缩会导致心肌劳损，心肌再分布。长期心室不同步也会让左心室出现节段性的形态改变，室间隔在早期激动下更薄，而左心室后壁激动较晚会相对肥厚，心肌间质胶原纤维会出现断裂、降解，左室扩大，产生球形性的改变，最终出现了心肌重构[11]。而RVA起搏的时间同心脏心肌灌注缺损的发生呈正相关的关系。长期心肌灌注缺损会使左心室功能发生损害，电、机械不同步也会导致血流动力学障碍，左室充盈受损，心排出量减少。长期RVA起搏使得心肌细胞损伤，特别是同起搏部位比较接近的心肌细胞，这些心肌细胞排列紊乱，出现变性及钙沉积等，最终使机体血流动力学发生了严重障碍[12]。

国外一些学者认为，起搏点同激动在浦肯野系统内插入点间距离密切相关，此距离与心室同步收缩程度是呈一个负相关的关系，此距离越小，心室电活动同步性也就越好[13]。而RVITS起搏同RVA起搏相比，可以显著提高CO还有等容收缩期内左室的压力还有平均动脉压等指标[14]。且RVITS起搏时心肌灌注要高于RVA起搏，心肌组织的病理性损害比RVA起搏出现晚，而且损害的程度轻，可以让机体内心脏的血液动力学保持稳定状态。此次研究中，RVITS组术后QRS波宽度同RVA组相比缩窄（32.70±5.46）ms；差异有统计学意义（P＜0.05）。同RVA组比较，RVITS组术后LVEF明显升高，LVEDV明显下降，FS明显升高，SV明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；RVITS起搏同RVA起搏相比，LVEF还有SV的降低程度更小，这样的数据提示RVITS起搏同RVA起搏都不能让患者的心功能及血流动力学完全达到生理上的符合要求，但是RVITS起搏同RVA起搏两者比较，RVITS起搏对心功能还有血流动力学的不利影响更小，能够让机体心功能还有血流动力学同机体的生理状态要更为接近一些。

BNP为心脏所分泌的多肽，此多肽中包含多种氨基酸，这些氨基酸具有较强扩张血管、利钠利尿、抑制肾素－血管紧张素－醛固酮系统和交感神经系统等生理功能[15]。当机体缺血缺氧、心肌暂时性缺血等因素作用下，心肌细胞便会分泌BNP，可以说BNP为对心衰进行预测的主要因素。Hs-CRP为机体非特异性炎症的一个反应指标，Hs-CRP在各种急慢性炎症中会出现升高，反应迅速而敏感，同组织的损伤呈正比例关系，也是对心力衰竭的一个主要预测因素[16]。此次研究中对不同心功能级别患者进行hs-CRP、NT-proBNP水平检测，从检测数据可以看出心功能不全程度越高，患者hs-CRP及NT-proBNP水平越高。但是RVITS及RVA两组患者相同随访时期内hs-CRP及NT-proBNP水平无统计学差异；差异无统计学意义（P＞0.05)。可hs-CRP、NT-proBNP水平可对患者心功能舒张功能进行有效反应。

综上所述，RVITS起搏安全可行，尽管RVITS起搏同RVA起搏都不能同生理性起搏完全符合，但是RVITS起搏同RVA起搏相比较，对心功能有一定保护作用，且对患者血流动力学不利影响更小，临床操作简单安全，是比RVA更理想的起搏部位。

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Comparative study of left ventricular function and hs-CRP,NT-proBNP in patients with chronic atrial fi brillation complicated with heart failure by right ventricular septal and right ventricular apical pacing

JI Chen-hui, RAN Chang-jie
(Shandong Academy of Medical Sciences and Life Sciences, Shandong, Jining 272600,China)

Objective To investigate the effects of right ventricular septum and right ventricular apical pacing on left ventricular function and hs-CRP,NT-proBNP in patients with chronic atrial fibrillation and heart failure. Methods In our hospital from October 2015 to October 2016 in our hospital department of Cardiology admitted into the pacemaker of chronic atrial fi brillation and heart failure in patients with 82 cases as the research object, according to the operation proposal and the willingness of patients were divided into RVITS group and RVA group, RVITS group, right ventricular septal pacing,RVA group of traditional right ventricular apical pacing, the heart function,hs-CRP,NT-proBNP parameters of two groups were compared before and after surgery. Results Compared with group,the width of QRS wave in RVITS group was signi fi cantly lower than that of group RVA (32.70 + 5.46)ms (P ＜ 0.05).Compared with the RVA group,LVEF increased signi fi cantly after operation in RVITS group, LVEDV decreased signi fi cantly,FS increased signi fi cantly,SV increased signi fi cantly,the difference was statistically signi fi cant(P ＜ 0.05);to detect hs-CRP and NT-proBNP levels of patients with cardiac function level,can be seen from the test data of the degree of heart failure is high,hs-CRP and NT-proBNP the higher the level of patients.However,there was no signi fi cant difference in the levels of hs-CRP and NT-proBNP between the two groups of RVITS and RVA(P＞0.05 ). Conclusion RVITS pacing can improve the cardiac function and hemodynamic parameters in patients with chronic atrial fi brillation and heart failure, and it is more suitable for the patients with chronic atrial fi brillation and heart failure.

RVITS pacing; RVA pacing; Chronic atrial fi brillation with heart failure; Cardiac function

R541

A

ISSN.2095-8242.2017.068.13280.04

指导教师：任长杰

本文编辑：赵小龙