围术期护理干预对肱骨近端骨折患者心理状态及应激因子的影响

王海云++武进华+王凯++段晓亮++刘彩霞

[摘要] 目的 探討围术期护理干预对肱骨近端骨折患者心理状态及应激因子的影响。 方法 选取2015年8月～2017年1月冀中能源峰峰集团有限公司总医院收治的接受微创手术治疗肱骨近端骨折的患者86例，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组各43例，对照组给予常规护理，对照组在常规护理基础上给予围术期护理干预。采用抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）对入院时、术前及术后患者的心理状态进行评价，对术前、术后促肾上腺皮质激素（ACTH）、皮质醇（COR）、C反应蛋白（CRP）、白细胞（WBC）以及白细胞介素6（IL-6）等应激因子水平进行测定，采用视觉模拟评分法对术后患者的疼痛程度进行评估，采用自制的调查问卷对患者的护理满意度进行评价。 结果 术前两组患者SDS、SAS评分均高于入院时，术后上述指标均低于入院时和术前，且观察组上述指标变化更加显著，差异均有统计学意义（P < 0.05）。术后两组患者ACTH、COR、CRP、WBC、IL-6水平均高于术前，观察组患者上述指标均低于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。观察组患者术后疼痛评分明显低于对照组，护理满意度高于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。 结论 围术期护理干预能够减少肱骨近端骨折患者的负性情绪及疼痛体验，有效减轻机体的炎性反应，提高患者舒适度，值得临床推广应用。

[关键词] 肱骨近端骨折；围术期护理；心理状态；应激因子

[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）11（a）-0169-04

Influences of perioperative nursing intervention on psychological status and stress factors in patients with proximal humeral fracture

WANG Haiyun WU Jinhua WAGN Kai DUAN Xiaoliang LIU Caixia

Departnent of Orthopaedics， the General Hospitial of Jizhong Energy Fengfeng Group， Hebei Province， Handan 056200， China

[Abstract] Objective To investigate the influences of perioperative nursing intervention on psychological status and stress factors in patients with proximal humeral fracture. Methods Eighty six patients with proximal humerus fracture treated with minimally invasive surgery from August 2015 to January 2017 in General Hospital of Jizhong Energy Fengfeng Group were selected and divided into the control group and the observation group by digital number table， with 43 cases in each group. The control group was given routine nursing care and the observation group was given perioperative nursing intervention on the basis of routine nursing care. Self-rating depression scale （SDS） and self-rating anxiety scale （SAS） were used to evaluate the psychological status of the patients on admission time， before and after surgery. The levels of stress factors such as adrenocorticotrophic hormone （ACTH）， cortisol （COR）， C-reactive protein （CRP）， white blood cell （WBC） and interleukin-6 in the two groups were measured preoperative and postoperative. The postoperative pain was evaluated by visual analogue scale （VAS） and nursing satisfaction was evaluated by self-designed questionnare. Results Before operation， the scores of SDS and SAS in the two groups were all higher than admission. After operation， the scores above were all lower than admission and preoperative， and the observation group decreased more remarkably， with statistically significant difference （P < 0.05）. After operation， the level of ACTH， COR， CRP， WBC and IL-6 were all higher than those of before operation， and the indexes above in the observation group were significantly lower than those of control group， with statistically significant difference （all P < 0.05）. The score of VAS in the observation group was lower than that of control group， and the nursing satisfaction was higher than that of the control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. Conclusion The perioperative nursing intervention can reduce the negative emotions and pain experiences of patients with proximal humerus fracture， reduce the inflammatory reaction effectively， promote the comfort. It is worthy of clinical promotion and application.endprint

[Key words] Proximal humeral fracture； Perioperative care； Psychological status； Stress factor

随着年龄的增长，老年人常常伴有骨质疏松症，导致肱骨近端骨折的发生率逐年升高[1]。由于肱骨近端骨折复杂多样，且多出现位移或不稳定的肱骨近端骨折，故治疗方法也有所差异。手术虽能获得一定的临床效果，但患者尤其是老年患者对于疾病、手术的恐惧会影响其机体状态，对预后产生深远影响[2]。研究表明[3]，护理干预在肱骨近端骨折患者的护理中具有增强护理效果和改善预后的作用，因此为了改善围术期肱骨近端骨折患者的负性情绪，调整机体状态，使其顺利完成手术，本研究通过对肱骨近端骨折患者进行围术期护理干预，改变了患者的心理状态，降低了应激反应，提高了护理效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年8月～2017年1月冀中能源峰峰集团有限公司总医院骨科收治的采取微创手术治疗的肱骨近端骨折患者86例，按照随机数字法分为观察组和对照组，每组各43例。观察组男23例，女20例；年龄为20～76岁，平均（60.31±5.15）岁；右侧骨折18例，左侧骨折25例；Neer分型：NeerⅡ型14例，NeerⅢ型15例，NeerⅣ型14例。对照组男25例，女18例；年龄18～74岁，平均（61.57±4.82）岁；右侧骨折19例，左侧骨折24例；Neer分型：NeerⅡ型15例，NeerⅢ型13例，NeerⅣ型15例。两组患者性别、年龄、骨折部位及分型等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究通过医院伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：经X线、CT或MRI检查后确诊为肱骨近端骨折；Neer分型Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型；年龄≥18周岁；可配合护理工作的开展[4]。所有患者均同意参与此研究并签署知情同意书。

排除标准：①开放性骨折和病理性骨折；②合并血管或神经损伤；③肩关节脱位；④风湿性骨关节病；⑤存在基础病变无法耐受手术治疗；⑥合并有其他脏器功能障碍或精神性疾病[4]。

1.3 方法

两组患者均采用经皮微创钢板内固定术进行治疗。对照组患者给予常规护理，严格按照医嘱执行，手术过程中确保无菌操作，动作轻柔，严格按手术要求及护理程序进行，包括术前常规健康教育，完善各项常规检查，向患者及其家属详细介绍手术情况及注意事项。

观察组患者在常规护理基础上给予围术期护理干预，具体护理方法如下：

1.3.1 术前护理 内容包括心理干预、健康教育、患者管理及手术准备等。入院后责任护士了解患者的心理状态，给予悉心照顾。可以通过多种方法转移患者的注意力，尽量使其保持轻松的状态。通过宣传册、照片等形式，讲解肱骨近端骨折的情况、手术相关知识、优缺点以及并发症情况，同时引导患者对治疗效果保持平常心态。术前全面检查各项指标，明确其机体状态，确保其能耐受手术创伤。对于合并高血压、糖尿病的患者应积极使用药物调整，保证血压、血糖保持在安全范围内[5]。宣讲肱骨近端骨折的健康常识，保证患者正常的肌肉收缩锻炼，示范讲解术前、术后的锻炼方式及其重要性，提高患者及家属对功能锻炼的配合程度[6]。术前严格按照医嘱执行，协助患者完成各项术前检查，确保其状态正常。术前1 d完成药敏试验，根据医嘱做好禁食禁水准备。

1.3.2 术中护理 进入手术室后，认真核对患者信息，用和蔼的态度与患者交谈，减轻其对手术室的恐惧和焦虑情绪，每次操作前耐心向患者解释操作过程。帮助患者摆好体位，规范建立静脉通道，给予抗生素预防感染。麻醉時注意与患者沟通，转移其注意力，以减轻其负性情绪。向患者明确整个手术过程均处于清醒状态，并且护士会全程陪伴，告知患者出现不适及时向护士报告。术中严格监测患者的各项机体指标，发现异常及时向麻醉医师及主刀手术医师汇报，并详细记录手术情况，根据患者的面色、表情及精神状态变化，主动询问其感受，倾听其表述，积极解决出现的不适。

1.3.3 术后护理 术后严密观察并记录患者的各项生命体征，积极预防各种并发症的发生。出现肩部活动受限或感觉迟钝提示可能有神经损伤，应及时上报处理[7]。术后将患肢垫高约10 cm，预防上肢深静脉血栓形成，通过鼓励患者深呼吸、咳嗽等预防肺部感染及其他肺部并发症。麻醉效果消除后，指导患者进行功能康复锻炼，并指导家属学习按摩手法[8]；术后24 h内患者需严格卧床，因此需加强护理工作，预防褥疮；根据负压瓶中引流物的颜色、容量变化，建议医生及时拔除引流管。根据术后患者疼痛情况，积极对症解决，疼痛明显者可遵医嘱给予镇痛药物[9]。

1.3.4 康复训练 术后不同时间点进行针对性训练，促进患者肩关节功能恢复[10]，康复训练的强度、内容及次数应根据患者个人情况适当增减[11]，因此，要以患者的耐受情况为标准，避免康复训练过度影响骨折恢复。出院后保持随访，叮嘱患者坚持按照康复计划训练，定期回医院复查。

1.4 观察指标

入院时、术前、术后分别采用抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）及焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）对患者的心理状态进行评价，SDS及SAS量表均由20个项目组成，每个项目1～4分，最终由测试者将患者的自评得分转化为标准分，其中SDS分数≥53分表示有抑郁情绪，SAS≥50分表示有焦虑情绪[12]。术前、术后对两组患者的促肾上腺皮质激素（adrenocorticotrophic hormone，ACTH）、皮质醇（cortisol，COR）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、白细胞（white blood cell，WBC）以及白细胞介素6（interleukin-6，IL-6）等应激因子水平进行测定[13]。采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）对术后患者的疼痛程度进行评分，做一条0～10 cm横线，0表示无痛，10表示剧痛，中间为不同程度的疼痛，由患者根据个人情况自行标记[14]。采用本院自制的问卷调查表对患者的护理满意度进行评价，问卷中每个项目包括非常满意、满意、一般满意、不满意4个选项，满意度=（非常满意+满意）/总例数×100%。endprint

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间两两比较采用t检验，多组间比较比较采用方差分析，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者SDS及SAS评分比较

入院时两组患者SDS评分、SAS评分比较，差异无统计学意义（P < 0.05）；术前两组患者SDS评分、SAS评分均高于入院时，对照组升高更为明显，差异有统计学意义（P < 0.05）；术后两组患者SDS评分、SAS评分均低于术前，观察组下降明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组患者术前、术后应激因子水平比较

术后两组患者ACTH、COR、CRP、WBC、IL-6水平均明显高于术前，差异有统计学意义（P < 0.05）；术后观察组患者上述指标明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组患者术后VSA评分及护理满意度比较

术后观察组患者疼痛评分明显低于对照组，护理满意度明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。見表3。

3 讨论

肱骨近端骨折作为发生率逐年升高的骨折类型，其治疗方式也在不断进步和完善，虽然目前肱骨近端骨折整体治疗效果较好，但各种治疗方法均存在缺陷，患者的恢复时间及预后都有所差异[15]。手术创伤恢复缓慢，加之病痛困扰，使患者入院时常常处于焦虑、抑郁的状态。有研究报道[16]，拟行临床手术患者的焦虑情绪发生率显著高于非手术患者，这些不良情绪会对手术过程及术后的康复产生不利影响[17]。随着人们对护理质量需求的不断提高，常规护理已不能满足患者对医疗服务的需求。大量研究表明[18-19]，人性化的护理措施能够有效改善患者的机体状态，提高其体验的舒适度甚至改善预后。因此，本研究通过围术期护理干预对微创手术治疗肱骨近端骨折患者的心理状态及应激因子进行了研究，旨在了解患者的机体状态变化以及优质的护理方式对这些负面影响的作用。

本研究中，两组患者术前SDS及SAS评分较入院时均有所上升，对照组上升更为明显，术后两组患者SDS及SAS评分均有所下降，且观察组下降更为明显，差异有统计学意义（P < 0.05），提示随着手术的开展，患者对自身疾病及手术的焦虑、抑郁情绪明显加重，同时在术后有所缓解，而给予了围术期护理干预的患者术前、术后其SDS及SAS评分均显著低于常规护理组，可以认为，通过护理方式的转变，患者的负面情绪有了很大程度的改善，故在术中能保持更为稳定的状态。ACTH、COR、CRP、WBC、IL-6水平是反应机体应激程度的重要指标，其水平的高低，反应患者机体应激状态下出现炎性反应的程度[20]，术前、术后ACTH、COR、CRP、WBC、IL-6水平的变化，提示手术可使患者机体处于应激状态，而术后观察组患者各项应激指标水平明显低于对照组，提示观察组患者术后状态明显优于对照组，此结果与其他相关研究结果一致。同时，相关细胞因子释放增加，而机体抗炎细胞因子及促炎细胞因子水平的改变会导致机体神经系统敏感性增加，从而使患者对痛觉更加敏感[21]，因此，应激因子水平较高的患者，其痛觉感受更为明显，这与本研究中VSA评分一致。本研究中观察组患者及家属的护理满意度明显高于对照组，提示围术期护理干预能有效帮助患者提高整体的舒适度。

综上所述，围术期护理干预对肱骨近端骨折患者的护理效果较好，根据患者的心理特点及机体状态进行针对性的护理干预，对其产生积极影响，使患者机体在最佳状态下手术，并能够有效改善患者术后的应激反应，减少不适感。然而由于患者文化程度、性格特点、经济压力等因素的不同，其对疾病的认知程度也有所差异，因此，今后可以通过加强个性化的护理措施来优化围术期护理。

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（收稿日期：2017-06-26 本文编辑：王娟）endprint