经皮椎弓根钉固定术治疗椎体骨折置钉准确度分析

董永伟，杜 勇，何寿业，何福友，吕爱军，赵福亭，袁 博

经皮椎弓根钉固定术治疗椎体骨折置钉准确度分析

董永伟，杜 勇，何寿业，何福友，吕爱军，赵福亭，袁 博

目的：分析经皮椎弓根钉固定术治疗椎体骨折的置钉准确度。方法：回顾性调查本院133例经皮椎弓根钉固定术患者的临床资料，根据评分表统计所有置入的椎弓根钉位置，从而分析经皮椎弓根钉固定术治疗的准确性和可靠性。结果：133例共置入螺钉600枚，平均4.5枚/例，其中0级545例（90.8%），1级31例（5.16%），2级19例（3.17%），3级5人（0.83%），置钉最多的节段为T12-L2三个节段，538枚螺钉（89.67%）置钉长度达到满意及以上。结论：经皮椎弓根钉固定术治疗椎体骨折的置钉准确性和可靠性很高，很少发生2级以上的椎弓根钉位置不佳。

椎体骨折；胸腰段骨折；椎弓根钉；可靠性

脊柱创伤性骨折是骨科的常见疾病[1-2]，多由于暴力导致椎体结构破坏、相对移位、甚至脊髓损伤，椎体骨折导致其支撑身体重量的力学功能丧失，给患者和社会带来沉重负担[3]。传统开放手术治疗胸腰段骨折，易造成医源性背侧肌肉韧带复合体损伤[4-5]。自1977年首次进行经皮椎弓根定固定胸腰段骨折以来，以其减少椎旁肌肉损伤、手术出血和更快的恢复而得到广泛应用[6]，但需要精确的技术和手术经验才能避免脊髓损伤和神经根损伤等并发症，置钉位置不佳概率8%-40%[7-8]。本研究回顾性调查了2014年1月—2016年12月本院椎体骨折置钉的133例患者的临床资料，评价经皮椎弓根钉内固定的可靠性和准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入椎体创伤性骨折，需要椎弓根钉固定的患者；排除需要椎板切除，椎管减压和椎体融合患者；排除其他脏器复合伤患者；本组共纳入133例，平均年龄（63±16）（15～88）岁。男72例，女61例。

1.2 手术方式 均行薄层CT扫描，准确评价骨折类型、椎弓根直径和椎体长度[9-10]，选择合适直径和长度的椎弓根钉和合适的进钉角度。

患者俯卧于可透视手术台，垫起胸部和骨盆使脊柱前凸。根据术中前后位和侧位透视确定进钉位置，棘突作为中线标志。根据椎弓根距离皮肤的深度，在棘突中线两侧1～2 cm做小切口，后置入Jamshidi穿刺针，前后透视显示穿刺针在3点钟位置（右测椎弓根）和9点钟位置（左侧椎弓根）。当穿刺针置入椎弓根时，间歇透视保证穿刺针位置在椎弓根中部而未突破椎弓皮质。将导丝通过套管置入椎弓根，小心移除套管，留下导丝。扩张肌肉和筋膜，置入螺钉。

1.3 准确性评价 术后行薄层CT扫描对椎弓根钉的位置进行测和分类。椎弓根钉的置入长度根据螺钉长度占椎体最大长度的百分比确定，分 为 五 度：81%～85%，86%～90%，91%～95%，95%～100%，100%～105%。椎弓根钉位置的准确性根据Mobbs-Raley分级标准分为4级：0级，椎弓根钉位于椎弓根皮质内部，无突破骨质；1级，椎弓根钉突破椎弓根骨壁，但≤2 mm；2级，椎弓根钉突破椎弓根骨壁＞2 mm，但无神经损伤等症状；3级，椎弓根钉突破椎弓根骨壁＞2 mm并伴随相关并发症（脊髓损伤、神经根损伤、血管损伤、椎弓根骨折等），3级螺钉可能由于稳定性差或者神经刺激症状必须重新置钉 。

2 结果

经皮椎弓根内固定的最高节段为T4，最低节段为L5（图1）。在600颗螺钉中，377（62.8%）枚螺钉置于胸腰段（T11～L2）。在所有螺钉中，位置不良螺钉共45枚，其中1级位置不良31枚（5.16%），2级位置不良19枚（3.17%），3级位置不良5枚（0.83%）（图2）。螺钉置入长度超过椎体长度85%认为是满意，90%～100%认为是非常满意。292枚螺钉长度接近于100%，162枚螺钉在91%～95%。84枚螺钉在86%～90%范围内，22枚螺钉在81%～85%范围内。29枚螺钉稍微超出椎体前缘数毫米。没有螺钉需要重置，538枚螺钉满意和非常满意（图2）。

图1 椎弓根钉在椎体的节段分布

图2 Mobbs-Raley分级分布，椎弓根钉分布集中于T11-L2，3级位置不良共5例（0.8%），2级位置不良19例（3.1%）

图3 椎弓根钉置入椎体长度分布，椎弓根钉置入椎体长度大部分分布于86%～100%（538枚，89.7%），突破椎体前缘椎弓根钉数为29枚（4.8%）

3 讨论

脊柱骨折是骨科常见的创伤性疾病，除骨折的直接损伤外，常伴随着脊髓和神经根的损伤，从而导致受损神经支配区感觉及运动功能丧失，受伤后长期卧床也给患者带来包括静脉血栓、褥疮、消化不良等继发性并发症，常给患者的家庭和社会带来的巨大的损失[1]。而骨折在不同脊柱节段的发病率不尽相同，由于胸腰段所处位置较特殊，剪切力较大，在外伤中骨折发生率明显高于其他节段[11]，故本研究中胸腰段椎体置钉率也显著高于其他节段。

治疗脊柱创伤性骨折最常见的手段是椎弓根钉内固定术，所以准确的椎弓根钉置入是恢复脊柱稳定和患者安全的保证[12]。在胸椎椎弓根钉内固定治疗脊柱畸形中，椎弓根钉错位率约为3%～44.2%。错位率范围如此之大，可能是由于不同的椎弓根钉位置评估方式。Gertzbein 和Robinsons报告[13]，在71枚螺钉中，约15%置入T8～T12椎体时穿破内侧椎弓根皮质2.1～8.0 mm而突入椎管中。2例有神经损伤并发症，6个月后，在没有移除螺钉情况下完全恢复。Liljenqvist 报告，在先天性脊柱侧弯病人中，共置入126枚螺钉，其中10枚螺钉穿破椎弓根内侧壁，穿透长度平均值1.5 mm，最大穿透距离为3 mm[14]，没有神经功能损害。Belmont等[15]报道，在微创置入279枚胸椎椎弓根钉中，有2枚螺钉穿透椎弓根内侧皮质2和4 mm。Youkilis等[16]报道了19（8.5%）枚螺钉穿破骨皮质。内侧椎弓根皮质穿破超过4 mm，也不伴随神经并发症，因为突出4 mm只占椎管横切面很小面积。多个研究证实了经皮椎弓根钉固定技术的准确性和安全性，相比开放手术具有切口小、肌肉损伤小、出血量少的优点。本研究也证实椎弓根钉置钉是安全有效的，准确度高，位置不良比例很小，是各级医院值得推广的术式。

目前针对螺钉位置的评分量表有很多。Ringel等[17]提出，根据螺钉穿破椎弓根距离（未穿透、＜2 mm、2～4 mm，＞4 mm）的分类方法。Heintel等[18]提出，根据椎弓根钉进入椎弓根的比例和螺钉方向分型。以上的分型方法没有考虑到由于位置不佳而产生的并发症。本研究采用的分级方法结合了椎弓根钉穿破距离和并发症，在临床工作中更加实用。大约60%的固定强度来源于椎弓根，由于椎体内是松质骨，其只提供额外15%～20%强度。椎体前方皮质提供20%～25%的强度。在正常骨质条件下，不必强求置钉到椎体前侧皮质，因为会损伤前侧的血管结构。在骨质疏松或者可疑骨折情况下，适当的椎弓根钉长度和直径可以提供更可靠的固定[19]。

本研究通过评价椎弓根钉的位置，分析了经皮微创椎弓根钉内固定治疗椎体骨折的准确性和可靠性。准确可靠的椎弓根钉位置将保证足够的机械强度和患者安全，证实经皮微创椎弓根钉内固定术是一项安全有效的术式。本项手术技术因其良好的效果、准确性和可靠性，值得被各级医院推广应用。

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R687.3+3

A

1007-6948（2017）06-0667-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.06.025

山东省德州市庆云县人民医院骨一科（德州 253700）

董永伟，E-mail：sdqydyw@163.com

（收稿：2017-04-12 修回：2017-10-22）

韩 慧）