内科胸腔镜对老年患者渗出性胸腔积液的诊断价值及安全性

熊洁 任小平 魏声泓 杨茁 任亚娟



内科胸腔镜对老年患者渗出性胸腔积液的诊断价值及安全性

熊洁 任小平 魏声泓 杨茁 任亚娟

目的 评价局麻下内科胸腔镜对老年患者不明原因渗出性胸腔积液的诊断价值及安全性。方法 回顾性分析179例不明原因老年患者渗出性胸腔积液经内科胸腔镜检查的诊断结果及不良反应。结果 167例患者明确诊断，诊断率93.3%。恶性胸腔积液99例(55.3%)，结核性胸膜炎58例(32.4%)；恶性患者年龄大、病程长，胸水多为血性，癌胚抗原水平较高；结核性患者年龄偏小、病程短，胸水多为浅黄色，腺苷脱氨酶水平较高。患者耐受性好，主要不良反应为胸痛。结论 老年患者不明原因渗出性胸腔积液多为恶性肿瘤及结核所致，内科胸腔镜检查诊断率高，不良反应少。

内科胸腔镜；胸腔积液；诊断；安全性；老年

胸腔积液与许多临床疾病相关，如肿瘤、结核、炎症、心功能不全等。常规行胸腔穿刺术胸水化验分析可达到近75%的诊断率[1]，然而仍有1/4的患者未能明确诊断。老年患者由于起病隐匿、临床表现不典型、基础疾病多，其胸腔积液的病因较难明确。内科胸腔镜可直接窥视肺表面及胸膜病灶并可在直视下行胸膜活检，极大地提高了胸腔积液诊断率。我们通过回顾性分析对2012年3月至2015年6月在我院住院经胸水常规及细胞学检查后仍未明确诊断的渗出性胸腔积液179例实施内科胸腔镜检术的老年患者的临床及镜下特点、诊断结果及耐受性，为这一诊断技术在老年患者中的临床推广及安全应用提供依据。

资料与方法

一、病例资料

2012年3月至2015年10月在我院住院期间经胸部B超或胸部CT、胸水常规、生化检查，明确为渗出性胸腔积液并实施内科胸腔镜检查的老年患者179例。年龄男性≥65岁、女性≥60岁，其中男性115例，女性64例，年龄为60-84岁，平均(70.2±5.5)岁。单侧胸腔积液160例，双侧19例；大量胸腔积液34例，中量胸腔积液116例，少量胸腔积液29例；伴随基础疾病：冠心病17例，高血压病14例，慢性阻塞性肺疾病11例，糖尿病11例。

二、方法

1.术前准备:评估患者基础心肺功能可耐受穿刺，核查血小板计数及出凝血时间、心电图在正常范围，与患者或其法定委托人进行知情谈话，签署知情同意书。术前24小时内行胸部B超，患者健侧卧位，于患侧腋前线至腋后线第4-7肋间定位选择合适的切口进镜点。术前半小时肌肉注射阿托品0.5mg，哌替啶50mg，安定10mg。患者健侧卧位，多参数心电监护，持续经鼻导管吸氧维持经皮氧饱90%以上。

2 主要仪器及设备: LTF-240型可弯曲电子胸腔镜(日本Olympus)；EVIS光源和电视系统(日本Olympus)；一次性trocar，活检钳及心电监护系统等。

3 手术方法:常规消毒铺巾，2%利多卡因在拟切口处逐层麻醉至胸膜。与肋骨平行方向切开皮肤10-15mm，钝性逐层分离胸壁组织直至壁层胸膜， trocar插入胸腔有突破感后拔出管芯，将胸腔镜经由trocar送入胸膜腔，吸取部分胸水便于观察(吸取胸水不多于1000mL)。以由上至下、由远及近的顺序依次观察脏层、壁层、纵膈及切口周围胸膜。在可疑胸膜病变处多点取材，钳取组织5-10块左右，注意避开大血管及避免过度撕扯。活检完毕后退镜并拔出trocar，胸腔置硅胶管接水封瓶引流。

4 资料整理:记录患者性别、年龄、基础疾病、胸水部位、胸水性状、胸水癌胚抗原(carcino-embryonie antigen，CEA)、腺苷脱氨酶(adenosine deaminase，ADA)及乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)值作为基础资料；病理结果分为良性及恶性两组，其中良性病变包括结核性胸膜炎、肺炎旁胸腔积液、结核性脓胸，恶性结果包括肺癌、胸膜间皮瘤、转移性恶性胸水等。

三、统计学分析

采用SPSS 22.0统计分析软件进行数据分析，对诊断率等描述性指标以百分构成比(%)描述。检测结果以(x±s)表示，计量资料组间比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、内科胸腔镜活检结果

经内科胸腔镜胸膜活检确诊病例167例，诊断率93.3%。恶性胸腔积液99例(55.3%)，包括肺腺癌70例(39.1%)，肺鳞癌15例(8.4%)，小细胞肺癌7例(3.9%)，胸膜间皮瘤5例(2.8%)，消化道转移1例(0.6%)；良性胸腔积液68例(38.0%)，包括结核性胸膜炎58例(32.4%)，肺炎旁胸腔积液9例(5.0%)，结核性脓胸1例(0.6%)；病理未明确者12例(6.7%)。

二、内科胸腔镜活检的耐受性及并发症情况

179例患者手术耐受性良好，仅3例(1.7%)患者术中出现一过性窦性心动过速，未特殊处理。术后58例(32.4%)患者出现不同程度的胸痛症状，47例(26.3%)需口服镇痛药物；局限性皮下气肿5例(2.8%)，均于拔除引流管后自行吸收；4例(2.2%)患者术后72小时内发热，对症处理后体温恢复；急性肺水肿1例(0.6%)，予利尿剂治疗后缓解；3例(1.7%)患者切口延迟愈合。所有病例均未出现空气栓塞、严重心律失常、严重低氧血症、脓胸、切口感染及出血等严重并发症。

三、内科胸腔镜下表现

大多数胸膜恶性肿瘤表现为血性胸水(67/99，67.7%)，胸膜可见多发大小不等灰白色结节(75/99，75.85%)，直径在0.5-2.0cm之间，周围可见充血，病灶较弥漫，胸腔中下部较集中；此外还多见胸膜多发溃疡灶(48/99，48.5%)，直径0.5-1.5cm，呈火山口状，底部为质硬纤维素板；偶见脏层和壁层胸膜直接粘连。结核性胸膜炎胸腔镜下则可见纤维素广泛粘连、分隔(41/58，70.1%)，脏、壁层胸膜可见粟粒样结节(37/58，63.8%)，或可见胸膜广泛充血、增厚(24/58，43.1%)，少见胸膜钙化(14/58，24.1%)。胸水多呈浅黄色混浊(44/58，77.6%)，静置后形成凝团。

四、恶性胸腔积液与结核性胸腔积液患者临床及实验室资料分析

恶性胸腔积液患者共99例，结核性胸腔积液组58例，恶性组平均年龄大于结核组(72.1±5.4 vs 67.6±4.9，P<0.05)且病程相对较长 (98.3±41.6 vs 50.6±27.3，P<0.05)；恶性组胸水CEA水平显著高于结核组(P<0.05)，ADA水平低于结核组(P<0.05)，两组LDH水平相当，P>0.05，(见表1)。

表1 恶性及结核性胸腔积液患者临床及实验室资料

讨 论

胸腔积液是内科常见疾病，在老年人群中发病率呈上升趋势，以往通过胸水细胞学检查及胸膜活检来进行病因诊断。然而对于不明原因渗出性胸腔积液的患者，以上检查手段的诊断阳性率较低[2]。内科胸腔镜检查是一项微创手术，局麻下即可实施，目前临床常用的内科胸腔镜为前段可弯曲电子胸腔镜，即软式胸腔镜，能够通过内窥镜设备直接观察胸膜病变形态特征、分布范围及邻近脏器受累情况，且可于直视下多点活检，诊断率远高于胸膜腔穿刺及闭合性胸膜活检，诊断敏感性可达95%[3]，被推荐为不明原因胸腔积液的进一步检查手段[4]。

既往文献报道胸水细胞病理学对胸腔积液诊断率在60%左右，反复送检仅可提高15%的诊断率，联合CT引导下闭合性胸膜活检可进一步将诊断率提高至87%左右，然而若胸膜病变厚度小于5mm则诊断率随之下降[5]。而一项对17例研究的荟萃分析显示内科胸腔镜对不明原因渗出性胸腔积液的诊断率及特异度分别为91%及100%[6]。我们的研究结果提示内科胸腔镜对老年患者不明原因渗出性胸腔积液的诊断率为93.3%，与既往国内外研究报道的诊断率相当[6-9]。既往研究报道内科胸腔镜相关的死亡率仅为0.3%并都发生于胸腔镜下胸膜固定术患者[2,10]，术中及术后常见并发症分别为：心律失常、高血压、肺持续漏气、出血、皮下气肿、脓胸、切口感染，总的不良反应发生率为1.5%左右。金发光[11]报道在200余例患者中，仅少数患者出现一过性血压升高、窦性心动过速、轻度氧饱和度下降，未发生大出血、严重心律失常、气胸或胸腔内感染等严重并发症。本研究中179例患者均为60-65岁以上老年患者，最大年龄84岁，术中仅3例(1.7%)出现一过性窦性心动过速，术后出现急性肺水肿1例(0.6%)，未发生严重致死性并发症；常见并发症为术后切口疼痛，经对症处理可缓解，提示老年患者对内科胸腔镜检查的耐受性良好，安全性高。

超过一半以上的渗出性胸腔积液被证实为恶性胸腔积液。一项对22个研究的荟萃分析提示内科胸腔镜对1369例恶性胸腔积液的诊断率达到92.6%，与全麻下电视辅助胸腔镜诊断率相当[2]。国外研究报道恶性胸腔积液的病因依次为肺癌、乳腺癌、胃肠道恶性肿瘤及泌尿生殖系统肿瘤[1]。姜淑娟等[7]进行的一项大样本回顾性研究提示恶性胸腔积液占胸腔积液的53.7%，其中胸膜转移肿瘤37.8%，原发性胸膜间皮瘤18.4%，胸膜转移瘤病因以肺癌最多见，其次为乳腺癌。本研究纳入的病例经内科胸腔镜胸膜活检后确诊为恶性胸腔积液99例(55.3%)，病因依次为：肺腺癌(70/99，70.9%)、肺鳞癌(15/99，15.2%)、小细胞肺癌(7/99，7.1%)、胸膜间皮瘤(5/99，5.1%)、消化道肿瘤胸膜转移(1/99，1.0%)。恶性胸腔积液典型的胸膜表现为结节状病变，多为多发大小不等结节，表面颜色多为灰白色，周围可见充血。除结节外，可见胸膜表面单发或多发小溃疡，周边略高起，溃疡底部可触及质硬纤维素板。文献报道[12]及本研究均提示病变多在胸腔中下部，因此活检时应注意观察肋膈窦、心膈窦、横膈等部位。本研究还提示恶性胸腔积液患者临床病程相对较长，胸水多为血性，胸水CEA水平显著升高(均P<0.05)。

良性胸腔积液最常见的病因为结核性胸膜炎。由于结核病变多广泛均匀分布于胸膜，闭合性胸膜活检的诊断率相对恶性胸腔积液较高，即便如此其诊断率也不足80%，而内科胸腔镜对结核性胸膜炎的诊断率及特异度高达100%[2,14]。姜淑娟等[7]的研究报道结核占胸腔积液病因的21.6%，其他良性病变为19.0%。徐健等[8]报道85例不明原因渗出性胸腔积液中19例(22.35%)为结核性胸膜炎。我们的研究显示老年患者不明原因渗出性胸腔积液中32.4%为结核性胸膜炎所致，与高爱霞等[9]报道的结果相当。以上研究结果差异的原因可能为我们纳入的患者平均年龄较大，且我们的患者均系前期经胸腔穿刺胸水化验后未明确病因的病例，因此良性病变中结核的比率相对较高。结核性胸膜炎胸腔镜下多可见纤维素广泛粘连、多房分隔，胸膜可见粟粒样结节或见胸膜广泛充血、增厚，少见胸膜钙化，与陈敏[15]等报道一致。本研究结果还提示结核性胸腔积液患者病程相对较短，胸水多为浅黄色混浊液体，胸水ADA水平显著升高(均P<0.05)。

本研究中未明确诊断12例，病理多报告为非特异性炎症或慢性坏死性炎伴纤维组织增生，但均未随诊或再次行胸腔镜等检查。国外的研究提示此类病例最终有5-10%确诊为恶性，尤其是恶性胸膜间皮瘤[3,16]，国内徐健等[8]通过对首次胸腔镜诊为慢性炎症或非特异性胸膜炎的28例患者通过再次行胸腔镜、支气管镜或经皮肺穿活检等手段随诊最长达2年，有7例修正诊断为恶性胸腔积液(包括肺腺癌2例、肺鳞癌2例、胸膜间皮瘤1例、淋巴瘤1例、多发骨髓瘤1例)，结核性胸膜炎3例。因此建议对于病理诊断为非特异性胸膜炎或慢性坏死性炎症的病例常规随访至少1年，可通过再次行胸腔镜、支气管镜、经皮肺穿活检等检查进一步排除恶性及结核性病变[1]。

本研究结果表明，老年患者不明原因渗出性胸腔积液多为恶性肿瘤及结核所致，行内科胸腔镜检查诊断率高，尤其对于恶性及结核性胸腔积液有重要的鉴别诊断价值。患者耐受性好，安全性高，值得临床推广应用。

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Diagnostic value and safety of medical thoracoscopy in elderly patients with exudative pleural effusion

XIONGJie,RENXiao-ping,WEISheng-hong,YANGZhuo,RENYa-juan

theSecondDepartmentofPulmonaryMedicine,ShaanxiProvincialPeople’sHospital,Xi’an,Shanxi710068,China

Objective To evaluate the safety and the diagnostic value of medical thoracoscopy for exudative pleural effusion of unknown etiology in elderly patients with exudative pleural effusion. Methods 179 elderly patients with exudative pleural effusion of unknown etiology underwent medical thoracoscopy for diagnosis, and the safety and tolerance were observed. Results 167 cases were clearly diagnosed, the diagnostic rate was 93.3%. 99 cases were malignant pleural effusion (55.3%), and 58 cases were tuberculous pleurisy (32.4%). The patients with malignant pleural effusion were relatively older with longer history than the patients with tuberculous pleurisy. The level of pleural fluid carcino embryonie antigen was relatively higher and adenosine deaminase was relatively lower in malignant pleural effusion. Patients were well tolerated, and main complication was chest pain. Conclusion Cancer and tuberculosis are the main causes of exudative pleural effusion of unknown etiology in elderly patients. The safety and diagnostic rate of medical thoracoscopy is acceptable and the risk of procedure related complications seems to be low.

medical thoracoscopy; pleural effusion; diagnosis; safety; elderly

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.01.004

710068 陕西 西安，陕西省人民医院呼吸内二科

2016-05-12]