颅脑神经损伤并误吸致呼吸衰竭患者应用呼气末正压通气的观察

马苗苗 葛淑华



颅脑神经损伤并误吸致呼吸衰竭患者应用呼气末正压通气的观察

马苗苗 葛淑华

目的 探讨机械通气时加用呼气末正压通气(PEEP)对颅脑神经损伤并误吸致呼吸衰竭患者的影响。方法 选取2013年6月-2015年7月第四军医大学第一附属医院72例颅脑神经外伤患者随机分为A、B两组，A组患者36例，进行常规呼吸机支持治疗而不给予PEEP；B患者36例，在A组的基础上加用PEEP。对两组患者的撤机时间以及不同时间段(治疗前，治疗后0.5个月、6个月)的GCS评分进行比较，并记录6个月后患者的生存状况。结果 B组患者的撤机时间为8.5±1.5d显著短于A组的11.2±2.5 d，组间比较具有显著差异(t=12.36，P<0.05)；GCS评分：治疗前GCS评分无显著差异，但0.5个月、6个月时B组GCS评分均显著优于A组(P均<0.05)；应用PEEP的B组患者的6个月的生存状况好于A组(χ2=8.05，P<0.05)。结论 PEEP可有效改善颅脑神经损伤并误吸致呼吸衰竭患者的呼吸状况，减少残疾率，值得临床应用。

颅脑神经损伤；误吸；呼吸衰竭；呼气末正压

颅脑神经损伤是临床上常见的神经外科急危重症，具有病情严重，发病率高，死残率高等特点。临床研究表明颅脑损伤患者常伴有呕吐、昏迷及误吸等症状，容易引起吸入性肺炎、肺不张，严重者会产生呼吸衰竭或窒息，甚至死亡，早期低氧血症是导致重型颅脑神经继发性损伤的主要原因[1]。呼吸机作为临床上常用的辅助呼吸方式能够有效改善脑部氧供，得到了绝大多数神经外科医生的认可。我院对2013年6月至2015年7月收治的72例重型颅脑神经损伤患者采用呼吸机辅助呼吸，并对其中的36例患者应用PEEP治疗重型颅脑损伤，取得了较好的效果，现将详细情况报告如下。

资料与方法

一、一般资料

1 研究对象：选取我院神经外科收治的72例颅脑损伤患者，年龄25-53岁，其中男性40例，女性32例。入选标准：① 治疗前经GCS评分为3-5分，属于颅脑损伤；②呼吸频率过高或过低(>28次/min或<10次/min)。③二项以上的动脉血气指标异常(动脉血二氧化碳分压PaCO2>50mmHg、血氧分压PaO2<70mmHg)。排除标准：①严重的胸部外伤，血气胸者。②既往肺炎病史患者。③无法安放漂浮导管和颅内压监测探头患者。依据GCS评分，将患者随机分为A、B两组，A组患者36例，B组患者36例。A组患者中男性20例，女性16例，平均年龄34.2±2.6岁；B组患者中男性18例，女性18例，平均年龄35.6±3.7岁；两组患者在年龄、性别、受教育程度、用药前GCS评分以及就诊时间等一般性资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2 仪器和设备:多参数监护仪：迈瑞监护仪。呼吸机：澳大利亚瑞思迈呼吸机。四腔漂浮导管：美国Swan-GranzBaxter 93-131H-7F。颅内压监护仪：柯德曼Codman。自动血气分析仪：雅培血气分析仪i-STAT300

二、 方法

1 治疗方法：入院后迅速对患者的口鼻腔内食物以及其他异物进行处理，尽快打通其呼吸道。若遇较大的异物、食物残渣以及血痂，则给予负压吸引。因反复操作，刺激可能导致患者抽搐、烦躁不安，则可给予静脉注射咪达唑仑5 mg，部分患者在加用阿曲库铵后进行气管内快速插管，应用呼吸机给予辅助呼吸。对应用呼吸机的患者采用同步间歇指令通气(synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV)模式，A组患者不给予PEEP；B组患者在A组的基础上加用PEEP 5-7cmH2O。依据血气分析仪监测的结果，及时调整患者的吸入氧浓度，使得SPO2尽可能保持在95%以上。经过一段时间(10-24h)的治疗，所有重型颅脑损伤患者的缺氧症状均有不同程度的改善，部分患者的呼吸衰竭症状得以纠正，可逐渐降低B组患者的PEEP，使其氧饱和度达95%-100%。当患者血气分析正常时，便可脱机，改用气管插管内吸氧，同时依据患者的临床症状进行下一步治疗。

2 观察方法：治疗期间监测患者治疗前后的中心静脉压(CVP)、颅内压(ICP)、吸气降压(PIP)、呼吸频率(RR)、PEEP、心率(HR)、平均动脉压(MAP)、PaO2、PaCO2等呼吸力学、血流动力学和血气分析指标。记录两组患者的撤机时间和治疗前、治疗后0.5个月、6个月的GCS评分及6个月后患者的生存状况。

3 判定标准：①GCS评分：得分值越高，提示意识状态越好，14分以上属于正常状态，7分以下为昏迷，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分，3分多提示脑死亡或预后极差；②生存状况：依据《中国实用残疾人评定标准》判定残疾程度[2]。

结 果

一、两组患者的撤机时间以及治疗前，治疗后0.5个月、6个月的GCS评分比较

应用PEEP组患者的撤机时间明显短于未应用PEEP组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；GCS评分：治疗前GCS评分差异无统计学意义；治疗后0.5、6个月B组优于A组，P均<0.05。(见表1)。

组别n撤机时间(d)GCS评分治疗前治疗后0.5个月治疗后6个月A组3611.2±2.55.5±2.68.2±2.413.0±0.9B组368.5±1.55.7±2.411.4±2.713.9±0.7t5.5570.339-5.315-4.736P<0.05>0.05<0.05<0.05

二、两组患者6个月后生存状况比较

应用PEEP的B组患者的生存状况好于未应用PEEP组(P<0.05)，其中A组死亡4例，B组死亡3例。(见表2)。

表2 两组患者6个月后生存状况比较

讨 论

临床上颅脑神经损伤患者由于急性呼吸功能障碍所导致的难以纠正的低氧血症是引起其死亡的主要原因之一，颅脑损伤神经患者中约有31%的患者合并急性肺损伤，而急性肺损伤对其预后也具有重要影响，会导致颅脑损伤患者的死残率增高[3]。临床研究表明，机械通气可显著提高无论是由于炎症或者直接挫伤导致的急性肺损伤患者的动脉氧合，有效降低急性呼吸衰歇患者的病死率[4]。但是，目前对于给予重型颅脑损伤患者何种机械通气呼吸模式依然存在争议，尤其是对是否应用PEEP的争议最为突出。理论上，PEEP会导致重型颅脑损伤患者静脉回流受阻，颅内静脉回流阻力增加而引起ICP、脑灌注压(CPP)增高，这一负面影响使得多数临床医生对应用PEEP治疗重型颅脑损伤后呼吸功能障碍的疗效存在质疑[5]。动物模型实验以及临床实践表明PEEP能够有效改善部分有明显微小肺不张并有严重肺分流存在患者的PaO2，而PaO2的提高可显著提高血氧有效弥散距离和弥散量，从而可显著改善患者的脑部缺氧状态，是防止脑水肿的重要措施[6]。此外PaO2的提高，还能够减少有害物质的形成、释放以及乳酸的堆积，防止血脑屏障的进一步损害，阻断颅脑损伤后的继发性脑损害的恶性循环，达到降低ICP和减轻脑水肿的作用[9]。

有文献报道，随着PEEP的增大，对患者造成的呼吸机相关性肺损伤(VALI)以及对其循环系统的不良反应也逐步增加。因此选择PEEP显得尤为关键[7]。有学者认为既能减少VALI，又能改善氧合的PEEP为最佳PEEP[8]。以往通常认为在FiO2≤60%条件下，使PaO2≥60mmHg的最低PEEP为最佳PEEP，PaO2会随着外加PEEP的增加而增加，但达到一定水平PEEP时氧输送值会下降，因而提出利用氧合情况作为判定PEEP的方法[9- 10]。具体操方法为肺复张后将PEEP从高水平开始逐渐降低，如从20 cmH2O开始，每4min降低2cmH2O，当PaO2比前一次PEEP降低10%以上时，提示肺泡重新塌陷，则前一次PEEP为最佳PEEP，再次复张，选此前PEEP+2cmH2O的值为复张后PEEP，此方法切实反映了氧合效果，常作为选择PEEP的标准方法[11]。

本研究中，尽管B组患者应用PEEP治疗6个月后，相比较于未加PEEP患者GCS有明显变化，撤机时间快，应用PEEP治疗后，B组患者的0.5个月的GCS评分上升显著，6个月的生存状况也好于未加PEEP。说明应用PEEP的效果较好。综上所述，PEEP可有效改善重型颅脑神经损伤并误吸致呼吸衰竭患者的呼吸状况，减少残疾率，值得临床应用

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Observation of positive end expiratory pressure ventilation for brain and nerve damage and respiratory failure caused by aspiration

MAMiao-miao,GEShu-huaXijing

HospitaloftheFirstAffiliatedHospitaloftheFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi'an,Shanxi710032,China

Objective To investigate the influence of positive end expiratory pressure ventilation for brain and nerve damage and respiratory failure caused by aspiration. Methods 72 patients with brain and nerve damage from June 2013 to July 2015 were randomly divided into two groups. The group A was given conventional ventilation, and the group B was additionally given PEEP. Their GCS score and weaning time were compared before and 1.5 and 6 months after treatment, and their 6-month survival state was recorded. Results The weaning time was 8.5±1.5 d in the group B, which was obviously shorter than 11.2±2.5 d in the group A (t=12.36,P<0.05). There was no significant difference in GCS score before treatment between the two groups, but it was significantly better in the group B than in the group A 0.5 and 6 months after treatment (P<0.05). The living conditions of six months was better in the group B than in the group A (χ2=8.05,P<0.05). Conclusion PEEP can improve respiratory condition and reduce disability rate in treatment of patients with brain and nerve damage and respiratory failure, which is worthy of clinical application

cranial nerve damage; aspiration; respiratory failure; PEEP

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.01.014

710032 陕西 西安，第四军医大学第一附属医院西京医院呼吸内科监护室

2016-05-03]