儿童难治性支原体肺炎86例分析

戴瑞 刘亢亢 牛曼曼 汪燕



儿童难治性支原体肺炎86例分析

戴瑞 刘亢亢 牛曼曼 汪燕

目的 探讨难治性支原体肺炎的临床特点。方法 回顾性分析2012年1月- 2015年12月诊断为难治性支原体肺炎的86例患儿的临床资料，将患儿依不同用药方案分为治疗组和对照组，治疗组给予糖皮质激素及静脉丙球治疗，对照组给予常规治疗；各43例。观察两组患儿热程、咳嗽缓解、住院天数、血白细胞、CRP、肺部影像学改变及恢复情况。结果 治疗组患儿热程、咳嗽缓解、住院天数、肺部病灶吸收情况较对照组均明显缩短，有统计学意义(P<0.05)。结论 针对难治性支原体肺炎的治疗过程中，使用糖皮质激素和静脉丙种球蛋白，可以缩短病程，改善患儿症状和病情。

肺炎支原体；糖皮质激素；儿童

近年来，难治性支原体肺炎(refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia,RMPP)的发病率明显增多，该病治疗难度大、病程长、复发率高，若治疗不及时，常导致严重肺内外并发症，可遗留肺不张、支气管扩张、闭塞性细支气管炎等后遗症，甚至致死性肺炎。本文通过回顾性分析3年来 86例诊断RMPP 患儿的临床资料，为治疗难治性肺炎支原体肺炎提供线索，减少该病后遗症。

资料与方法

一、 研究对象

选取安徽医科大学第二附属医院儿科2012年1月-2015年12月收治的难治性支原体肺炎患儿86 例，其中男45例、女41例，中位年龄 4岁(2-12岁)，依不同用药方案分为治疗组和对照组。其中，治疗组男25例、女18例，对照组男22例、女21例。采取回顾性分析，所有患儿均行MP-IgM监测，滴度≥1:80，试验方法：采取日本富士瑞必欧株式会社肺炎支原体抗体检测试剂盒(被动凝集法)测定。本文病例入选标准为[1]:应用大环内酯类抗生素正规治疗1周，患儿仍高热、咳嗽、胸闷、呼吸困难等临床表现无好转，肺部影像学提示病灶范围变大或加重。

二、 治疗方法

1 治疗组：在对照组治疗的基础上，加用甲泼尼龙(辽宁海思恩药业， 40mg/支)2mg/Kg.d(持续3-5天)，及静脉丙种球蛋白(四川远大蜀阳药业有限公司，2.5g/支)支持治疗。激素给药指征：大环内酯类抗生素正规治疗一周后，高热持续不退，并且经过PPD试验排除结核。

2 对照组：给予大环内酯类抗生素(红霉素 25万单位/只，湖南中南科伦药业有限公司 )正规治疗至少7天。

两组在治疗过程中加强呼吸道管理，给予雾化吸入、吸痰、祛痰等对症治疗。

三、 统计指标

所有病例入院后均行血常规、CRP、血生化、MP-IgM、血培养、痰培养、胸部影像学检查。统计两组患儿的临床表现、辅助检查结果，对两组患儿的热程、咳嗽缓解、肺部影像学检查病灶吸收时间、外周血白细胞数、CRP、检查结果等进行对比和分析。

四、统计学方法

结 果

一、 临床表现及辅助检查

①症状：发热、高热、咳嗽、胸痛、胸闷、皮疹，精神反应欠佳、呼吸急促、呼吸困难等。②体征：部分患儿肺部体征明显，可闻及细湿啰音，部分患儿仅仅表现病变部位呼吸音减低。③辅助检查：血培养、痰培养均阴性，血清MP-IgM阳性，滴度≥1 ∶80，最高滴度1 ∶1280。患儿中出现血小板减少1例，肝功能损害2例、肌酸激酶同工酶升高4例。④肺部影像学：以一侧片状高密度影为主要表现，可伴有其他肺叶的小片状高密度影。患儿中有56例单侧肺部病变，右侧30例、左侧26例；双侧病变22例；合并少量胸腔积液8例。肺部病变范围大的患儿临床表现更为严重，可表现为轻度呼吸困难。肺部X线表现为大片状高密度影者多见(31例)，部分患儿有肺门影浓并伴有淋巴结肿大(38例)。

二、1.两组患儿临床症状之间的比较，治疗组患儿的热程、住院天数、咳嗽缓解时间均较对照组明显缩短(P<0.05)。(见表1)

2. 从两组患儿辅助检查：外周血白细胞数、CRP结果及肺部影像学检查病灶的吸收情况来看，两组间外周血白细胞数及CRP结果无差异(P>0.05)，但肺部影像学检查显示，对照组的炎症吸收天数明显高于治疗组(P<0.05)。(见表1)。

3. 从有无合并肺外并发症来看，治疗组出现肺外并发症4例(9.3%)，对照组3例(6.9%)。

表1 对照组与治疗组比较

讨 论

肺炎支原体肺炎已成为常见的儿童呼吸道感染性疾病，目前肺炎支原体感染率为9.6-66.7%，且有上升趋势，同时近年难治性肺炎支原体肺炎病例亦有增加趋势[2]。目前世界上对于难治性肺炎支原体肺炎尚无统一标准，但是临床基本共识可理解为：正规使用大环内酯类抗生素1周左右治疗效果不佳，病程长，热程长，病情重，迁延不愈，可在严重肺损害的基础上合并肺外多系统并发症。本研究中，所有病例均诊断肺炎支原体肺炎明确，同时给予大环内酯类抗生素正规治疗满一周或一周以上，但患儿仍有高热、咳嗽且不能缓解，胸部影像学未见明显吸收或有加重表现，符合难治性肺炎支原体肺炎的临床特点。

针对难治性肺炎支原体肺炎所发生的机制，目前具体机制不明确，可依据考虑与以下相关：①免疫紊乱，包括体液免疫紊乱和细胞免疫紊乱，肺炎支原体感染后介导的免疫反应，包括免疫细胞过度的活化和各类细胞因子的过度产生(IL-2,IL-5,IL-6,IL-8,IL-18)[3-4]，造成肺内炎症的加重，可影响该病的严重程度，同时在多器官受累中也起到了重要的作用，若不及时治疗，危及患儿的安全。②耐药机制：目前已分离出大环内脂类的耐药株[5]，耐药机制可能参与其中，具体可能因为主动排泄、靶位改变、药物灭活等几方面导致耐药，目前已明确的耐药机制是基因编码出一种细菌膜蛋白通过耗能过程使药物排除体外，阻止药物作用于靶位，故药物的抑菌效果降低。而靶位改变是目前研究热点所在，尤其是结合位点的甲基化[6]，因而肺炎支原体的耐药机制需要进一步加强研究。③合并感染：在肺炎支原体感染的同时，因黏膜-纤毛清除系统损害，同时因机体免疫紊乱，抗感染能力降低，故易被其他病原体感染。

本研究中，在临床症状缓解的时间中，高热、咳嗽、肺部啰音消失时间及肺部影像学检查炎症吸收情况均少于对照组，临床症状亦能得到迅速改善，证明了激素和静脉免疫球蛋白对于难治性肺炎支原体肺炎临床症状缓解的有效性。但是在激素使用的过程中注意监测其不良后果，因大剂量长疗程的激素使用会导致免疫抑制等严重副反应，故需要在激素使用前排除结核感染等。在激素使用剂量方面，我们给予甲泼尼龙2mg·kg-1·d-1，连用3-5天，治疗后患儿临床症状可得到缓解。部分患者可能因常规剂量的糖皮质激素治疗无反应，可能与全身炎症反应强烈相关。难治性支原体肺炎的发病机制中，目前大部分倾向免疫紊乱学说，与细胞免疫及体液免疫相关，难治性支原体感染与机体对支原体感染的免疫炎性反应相关，过度的细胞介导的免疫反应引起细胞因子瀑布反应可造成肺内炎症加重，进一步导致肺损伤。丙种球蛋白作为一种免疫调节剂，在治疗中取得了肯定的疗效。在本研究中，治疗组和对照组之间的临床症状缓解指标差异有统计学意义，故我们认为对难治性支原体肺炎可给予激素及免疫球蛋白进行治疗。Lee、饶晓红等[7-8]研究发现对重症肺炎支原体肺炎患儿给予激素治疗亦有较好疗效，患儿体温迅速降至正常，临床症状明显好转。另外，有研究表明在常规剂量糖皮质激素的治疗效果不佳的情况下，可给予冲击疗法治疗，但因大剂量激素治疗副作用甚多，有死亡风险，需要谨慎治疗，本研究中未使用该疗法治疗。

本研究发现，肺炎支原体肺炎的肺部影像学表现虽呈多样性但无明显特异性。肺部X线的异常可为该病的首选检查方法，同时可给予复查了解治疗效果。因X线有其局限性，可给予CT检查了解更多肺部病变细节，如节段性肺不张等。本研究中患儿肺部X线表现为大片状高密度影多见(31例)，部分合并少量胸腔积液(8例)，部分有肺门影浓，伴有淋巴结肿大(38例)，给予治疗后均得到好转。

综上所述，临床医师对于难治性肺炎支原体肺炎应提高认识，一旦确诊，除给予积极应用大环内酯类抗菌药物的同时适时可加用糖皮质激素及静脉丙种球蛋白提高疗效，治疗后大多数病人能都短时间内临床症状得到缓解，丙种球蛋白和激素系联合应用，目前无法确定其独立疗效，因目前缺乏大样本随机双盲对照研究，故糖皮质激素的适应症需要严格掌握，使用的剂量、疗程及预后目前尚未统一，故需要进一步完善及解决相关问题。

[1] 袁壮，陆权，万莉雅，等.肺炎支原体肺炎的诊治[J].中国实用儿科杂志，2008,23(8):561-572.

[2] 陆权，车大钿.肺炎支原体感染诊治中的若干问题[J].国际儿科学杂志，2007,34(4)：235-238.

[3]YounYS,LeeKY.Mycoplasmapneumoniaepneumoniainchildren[J].KoreanJPeditr,2012,55(2):42-47.

[4] 徐婉婷，曹兰芳，孔宪明.特应质的肺炎支原体肺炎患儿自然杀伤细胞亚型的变化[J].实用儿科临床杂志，2012,27(4)：252-254.

[5]TamuraA,MatsubaraK,TanakaT,etal.MethylprednisolonepulsetherapyforrefractoryMycoplasmapneumoniaepneumoniainchildren[J].JInfect,2008,57(3):223-228.

[6] 马晓丽，郑跃杰.肺炎支原体肺炎对大环内酯类药物耐药研究进展[J].国际儿科学杂志，2011,38(6)：538-540.

[7]LeeKY,LeeHS,HongJH,etal.RoleofprednisolonetreatmentinsevereMycoplasmapneumoniaepneumoniainchildren[J].PediatrPulmonol,2006,41(3):263-268.

[8] 饶晓红.78例儿童难治性肺炎支原体肺炎临床分析.临床肺科杂志，2015,20(1):42-44.

Analysis of 86 children with refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia

DAIRui,LIUKang-kang,NIUMan-man,WANGYan

theSecondAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230601,China

Objective To study the clinical features of refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia. Methods The clinical data of 86 children with refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia from January 2012 to December 2015 were retrospectively studied, and they were evenly divided into the observation group and the control group according to the regimen. The treatment group was given glucocorticoid and IVIG treatment, and the observation group was given conventional therapy. The following items were recorded and compared, duration of fever, time for relieving spasmodic cough, duration of hospital stay, WBC, CRP and lung imaging. Results Duration of fever, time for relieving spasmodic cough, duration of hospital stay, and lung imaging were shorter in the treatment group than in the control group (P<0.05). Conclusion Glucocorticoid and IVIG can effectively improve children symptoms and the disease in treatment of refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia.

refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia; glucocorticoid; children

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.01.027

230601 安徽 合肥 安徽医科大学第二附属医院儿科

2016-05-04]