慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者并发呼吸机相关性肺炎的危险因素分析

潘蔚 杜娟 栾念旭



慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者并发呼吸机相关性肺炎的危险因素分析

潘蔚1杜娟1栾念旭2

目的 探讨慢阻肺急性加重期(AECOPD)患者并发呼吸机相关性肺炎(VAP)的危险因素，为慢阻肺急性加重期患者的临床治疗提供参考。方法 回顾性分析104例慢阻肺急性加重期患者的临床资料，评价患者的一般资料(年龄、性别及体质指数)、营养支持途径(肠内营养支持及全静脉营养支持)、是否应用抑酸药、是否合并基础疾病、呼吸机通气时间等与VAP发生的关系。结果 除性别外，患者年龄(≥60岁)、体质指数(≥25 kg/m2)、全静脉营养支持途径、应用抑酸药、合并基础疾病及呼吸机通气时间(≥4 d)等均可增加VAP的发生率，其VAP的发生率分别为48.61%、59.09%、64.29%、51.72%、60.00%及50.75%，组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。Logistic回归分析结果表明，年龄(≥60岁)、体质指数(≥25 kg/m2)、全静脉营养支持、应用抑酸药、合并基础疾病及呼吸机通气时间(≥4 h)均是影响VAP发生的独立危险因素(P<0.05)。结论 慢阻肺急性加重期患者发生VAP的影响因素较多，临床治疗中应合理控制患者的体重、积极治疗基础疾病，早期进行肠内营养支持治疗，合理应用抑酸药物，缩短机械通气时间以减少VAP的发生率，改善患者的预后。

慢性阻塞性肺疾病；急性加重期；机械通气；呼吸机相关肺炎；影响因素

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbated chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)是病情发展的重要原因之一，可导致患者肺功能急剧下降，甚至发生呼吸衰竭，严重影响患者的生活质量和生命安全[1]。机械通气是抢救该类患者的有效措施之一，但也可诱发一些并发症，其中最为常见的并发症为呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)。VPA可延长患者机械通气时间、增加感染几率，必须予以高度重视[2]。为了解VAP发生的相关危险因素，为慢阻肺急性加重期患者的临床治疗提供参考，本文对我院2012年4月-2014年6月收治住院的104例慢阻肺急性加重期患者的临床资料进行回顾性分析。现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2012年4月-2014年6月我院ICU收治住院的行呼吸机通气治疗的慢阻肺急性加重期患者104例的临床资料。病例入组标准[4-5]：所有患者均经胸部X线片、CT检查符合《慢阻肺诊治指南》急性加重期相关诊治标准，静息时氧分压(PaO2)<7.00 kPa，二氧化碳分压(PaCO2)>7.67 kPa，均接受机械通气治疗。病例排除标准[4-5]：排除合并恶性肿瘤、严重心律失常者及伴有烦躁或昏迷不能配合治疗者。其中，发生VAP者46例，未发生VAP者58例。

二、VAP诊断标准

依据中华医学会呼吸学分会1999年制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》中有关VAP的临床诊断标准，符合以下条件者确诊为VAP[2-3]：①机械通气时间>48 h或撤机后48 h内；②胸部X线片可见肺部出血新的或进展性浸润性阴影或炎性病变；③肺部可见实体病变或/和可闻及肺部湿啰音且符合下列条件之一者：外周血细胞计数>10.0×109/L或<4.0×109/L，伴或不伴核左移；患者体温>38℃或比原来体温高出1℃；呼吸道含脓性分泌物且可培养出新的病原菌。

三、方法

回顾性分析104例患者的临床资料，分析患者的一般资料(年龄、性别及体质指数)、营养支持途径(肠内营养支持及全静脉营养支持)、是否应用抑酸药、是否合并基础疾病、呼吸机通气时间等与VAP发生的关系。

四、统计学分析

应用SPSS 19.0统计分析软件分析，计量数据以率(%)的形式表示，采用χ2检验；多因素组间比较采用Logistic回归分析；以P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、VAP影响因素的单因素分析

除性别外，患者年龄(≥60岁)、体质指数(≥25 kg/m2)、全静脉营养支持途径、应用抑酸药、合并基础疾病及呼吸机通气时间(≥4 d)等均可增加VAP的发生率，其VAP的发生率分别为48.61%、59.09%、64.29%、51.72%、60.00%及50.75%，组间比较差异均有统计学意义，P<0.05。(见表1)。

表1 VAP影响因素的单因素分析

二、VAP影响因素的Logistic回归分析

Logistic回归分析结果表明，年龄(≥60岁)、体质指数(≥25 kg/m2)、全静脉营养支持、应用抑酸药、合并基础疾病及呼吸机通气时间(≥4d)均是影响VAP发生的独立危险因素，P<0.05。(见表2)。

表2 VAP影响因素的Logistic回归分析

讨 论

VAP是慢阻肺急性加重期机械通气治疗中常见的并发症之一，其发生率约为18%-60%，与致病菌侵袭及宿主机体免疫力下降有关[4-5]。本组资料中，104例行呼吸机通气治疗的慢阻肺急性加重期患者中46例发生VAP，发生率为44.23%，与夏玉红[6]等报道基本一致。

研究表明，年龄是影响VAP发生的因素之一[6-7]。本研究提示，年龄≥60岁的患者其VAP的发生率为48.61%，高于年龄<60岁者(34.38%)(P<0.05)。老年患者的机体免疫力降低，慢阻肺病程较长、机体消耗较大以及老年患者组织器官呈现退行性改变，易并发多种基础疾病，可能是VAP发生率增加的原因。本组资料中，合并基础疾病者VAP的发生率为60.00%，高于未合并基础疾病者(32.20%，P<0.05)，主要的合并疾病为高血压、糖尿病、高血脂。表明高龄及合并基础疾病均可增加VAP的发生率，与范晓江[8]等学者的相关研究结果类似。此外，肥胖者即体质指数≥25者，其合并其他基础疾病的可能性也相应增大，也成为诱发VAP的影响因素之一。因此，积极控制体重、增强抵抗力并治疗相关基础疾病对减少VAP的发生具有重要价值。此外，本研究还显示肠内营养者VAP的发生率低于全静脉营养者(P<0.05)，这主要可能与胃肠道细菌的转移是诱发患者发生VAP的途径之一，而肠内营养支持可对细菌增殖产生一定的抑制作用[9-10]有关。理论上，应激性溃疡是机械通气的并发症之一，且发生率较高，因此机械通气时应多采用抑酸药治疗；但本研究提示，应用抑酸药者VAP的发生率高于未使用抑酸药者(51.72% vs 34.78%，P<0.05)。原因可能抑酸药调节胃内pH有关，当胃内pH>4时，革兰阴性杆菌的增值速度明显增加，而革兰阴性杆菌占VAP致病菌的70%以上[11]，增加了发生VAP的风险。大量临床研究表明，机械通气时间每增加1 d，患者发生VAP的几率就增加1%-3%，机械通气时间>4 d者其发生VAP的危险性更大[11-12]。本研究中，机械通气时间≥4 d者其VAP的发生率为50.75%，远高于机械通气时间<4 d者(32.43%)(P<0.05)。表明呼吸机通气时间是影响VAP发生的重要因素之一，这与翁端丽[13]等学者的研究结果基本相似，提示科学、合理控制机械通气拔管时间对于预防VAP的发生有一定的意义。此外，本文Logistic回归分析结果表明，年龄(≥60岁)、体质指数(≥25 kg/m2)、全静脉营养支持、应用抑酸药、合并基础疾病及呼吸机通气时间(≥4 h)均是影响VAP发生的独立危险因素(P<0.05)。

综合全文，影响慢阻肺急性加重期患者发生VAP的因素较多，因此临床治疗中应控制患者的体重、积极治疗基础疾病，早期进行肠内营养支持治疗，合理应用抑酸药物，缩短机械通气时间以减少VAP的发生率，改善患者的预后。

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Analysis of risk factors of AECOPD patients complicated with ventilator-associated pneumonia

PANWei,DUJuan,LUANNian-xu

DepartmentofRespiratoryMedicine,theSecondPeople’sHospitalofKashi,Kashi,Xinjiang844000,China

Objective To study the risk factors of AECOPD patients complicated with ventilator-associated pneumonia (VAP) and to provide reference for the clinical treatment. Methods The clinical data of 104 AECOPD patients were retrospectively analyzed. The relationships of the general information (age, gender and body mass index), nutrition support route (enteral nutrition and total parenteral nutrition support), the application of acid suppressive drugs, basic diseases, and mechanical ventilation time to the occurrence of VAP were evaluated and analyzed in this study. Results Except sex, the age of patients (aged over 60), body mass index (≥25 kg/m2), parenteral nutrition support route, application of acid suppressive drugs, underlying diseases and the time of mechanical ventilation (≥4 d) all could increase the incidence of VAP, with the rates of 48.61%, 59.09%, 64.29%, 51.72%, 60% and 50.75%, respectively (P<0.05). The Results of Logistic regression analysis showed that the age (over 60 years), body mass index (≥25 kg/m2), parenteral nutrition support, application of acid suppressive drugs, underlying diseases and the time of mechanical ventilation (≥4 d) were the independent risk factors of VAP (allP<0.05). Conclusion The occurrence of VAP could be influenced by many factors in patients with AECOPD, and its incidence can be reduced by reasonable control of weight, active treatment of underlying diseases, early enteral nutrition support, reduction of the application of acid suppression drugs, and shorten the time of mechanical ventilation.

chronic obstructive pulmonary disease; acute exacerbation; mechanical ventilation; ventilator associated pneumonia; influencing factors

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.01.039

1. 844000 新疆 喀什，喀什地区第二人民医院呼吸科 2. 266011 山东 青岛，青岛市市立医院呼吸科

2016-02-17]