以发热原因待查收治的结核患者误治2例

张倩文 徐宁 曲涛 李爱君



·误诊分析·

以发热原因待查收治的结核患者误治2例

张倩文 徐宁 曲涛 李爱君

发热原因待查为临床疑难问题之一，其病因多样，据统计，以感染性疾病、风湿免疫疾病、血液和肿瘤性疾病为前三位，其中以感染性疾病最为常见[2,8]。结核感染因临床表现复杂多样，累及部位广，影像学检查多样甚至不典型，有时感染部位隐匿，临床易漏诊或误诊。而发热为结核感染常见表现，在结核确诊前，通常给予经验性或较强抗感染治疗及退热治疗，在某些情况下，可能导致结核病情复杂化或延误诊治。现回顾我院以发热原因待查收治，最终诊断结核的2例病案，总结经验。

病例资料

例1 患者，男，56岁，反复发热、咳嗽1月余于2014年5月2日入院。患者1月余前饮酒受凉后出现发热，体温最高39℃左右，发热无明显时间规律，咳嗽，为阵发性干咳，伴乏力，无胸痛、胸闷、无腹痛、腹泻。间断自服“退热药”治疗后体温可下降，之后体温复升。2014年4月18日于当地中医院行肺CT示“双肺弥漫性炎性病变，双下肺散在片状密度增高影”，血气分析示PaO254.5mmHg，PaCO232.4mmHg，给予“头孢吡肟、左氧氟沙星”等治疗后体温下降。自4月25日再次发热，体温最高40℃，且近5天出现周身散在红色皮疹，伴轻度痒感。但复查肺CT示“双肺磨玻璃影密度较前减低，病灶有所吸收，双下肺仍散在片状密度增高影”。既往糖尿病10余年，未监测血糖及治疗。入院体格检查：T 35.2℃，P 98次/分，R 17次/分，Bp 125/82mmHg。周身皮肤可见红斑、暗红斑，部分融合成片，压之褪色，无水疱。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，腹软，肝肋下3指，轻度触痛，脾肋下未触及，心脏及神经系统查体未见异常。辅助检查：血常规：白细胞2.3×109/L，中性粒细胞80.6%，单核细胞7.5%，淋巴细胞11.9%，红细胞3.48×1012/L，血红蛋白96g/L，血小板134×109/L；C反应蛋白 63.5mg/L(<3)；血沉20mm/h；降钙素原4.18ng/mL(<0.046)；尿常规：葡萄糖(3+)，余未见异常；肝肾功：谷丙转氨酶75U/L，谷草转氨酶36 U/L，白蛋白21.6g/L，碱性磷酸酶312 U/L，谷氨酰转肽酶192 U/L，尿素氮5.8mmoL/L，肌酐56umoL/L；甲状腺功能未见明显异常；肺炎支原体抗体阴性；真菌G试验阴性；革兰阴性菌脂多糖检测阴性；梅毒、HIV检查阴性；柯萨奇病毒抗体IgM、EB病毒抗体IgM、单疱病毒Ⅰ型IgM抗体均阴性；EB病毒PCR<103，巨细胞病毒PCR<103COPY/mL；抗核抗体、ANCA未见异常；血清KAP、LAM轻链未见异常；免疫球蛋白E 780IU/mL(0-100)，免疫球蛋白A、G、M及补体C3、C4未见异常。肿瘤标记物检查未见异常。彩超示双肾体积增大，形态正常，结构清晰，右肾可见直径6mm囊肿，右下腹未见肿大阑尾。胸部及肝脾CT示双肺弥漫分布磨玻璃样密度增高影，双下肺为著，右上肺多个小结节样密度增高影，边缘欠清，双肺尖部分小叶间隔增厚，纵隔未见明显肿大淋巴结，心包及双侧胸腔少量积液，胆囊壁增厚，肝脏胰腺脾未见异常。入院查血培养5天未见细菌生长。

入院后给予莫西沙星抗感染，胰岛素控制血糖，还原型谷胱甘肽保肝，西替利嗪抗过敏等治疗。患者皮疹逐渐减轻，趋于消退，但一直有发热，体温38-40℃，伴头痛，于2014年5月5日给予换用比阿培南抗感染，并给予静脉应用甲泼尼龙减轻发热症状。自5月7日患者体温正常，皮疹消退，2014年5月9日自动出院，于当地中医院继续给予抗感染(具体用药不详)、甲泼尼龙等治疗，患者体温出现反复，呈间断发热，体温38℃左右。20余天后患者出现视物不清、昏睡，于山东大学齐鲁医院就诊，行肺CT示双肺多发弥漫分布磨玻璃样密度增高影及结节影，行腰椎穿刺术及脑脊液检查，脑脊液查见抗酸杆菌。诊断结核性脑膜炎，血行播散型肺结核。

例2 患者，男，26岁，因发热4天于2013年6月24日入院。4天前无明显诱因出现畏寒、发热，体温最高38.8℃，发热无明显时间规律。伴阵发性咳嗽，咳白粘痰，无黄脓痰，无咯血，无头痛，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无皮疹、关节肿痛、口腔溃疡。无明显消瘦。既往幼年时有头部外伤史，遗留右下肢跛行，有“左侧脑软化灶、双侧大脑前动脉共干”病史多年并定期复查，2013年4月28日当地医院复查颅脑核磁共振示“左侧基底节区软化灶，表现长T1长T2异常信号影，FLAIR低信号，DWI未见明显弥散受限，双侧大脑前动脉共干”。体格检查：T 37.5℃，P 95次/分，R 18次/分，Bp 119/80mmHg。心肺腹部查体未见异常。辅助检查：血常规：白细胞5.6×109/L，中性粒细胞51.9%，单核细胞26.01%，淋巴细胞22.1%，红细胞4.75×1012/L，血红蛋白151g/L，血小板159×109/L；血沉49mm/h；C反应蛋白61.7mg/L(<3)；降钙素原0.25ng/mL(<0.046)；尿常规未见异常。肺炎支原体抗体检测阴性；真菌G试验阴性；革兰阴性菌脂多糖检测阴性；EB病毒抗体IgM、柯萨奇病毒抗体IgM、单疱病毒Ⅰ型IgM抗体均阴性；EB病毒PCR<103，巨细胞病毒<103COPY/mL。心脏彩超示心内结构及血流未见异常。肺CT示左肺上叶一结节状密度增高影，边界清，直径约0.3cm，双肺门不大，纵隔内未见明显肿大淋巴结。腹部彩超示脾大，脾厚45mm，长径153mm，肝胆胰肾未见明显异常。

进一步完善浅表淋巴结及腹腔淋巴结彩超，示肝门、腹腔干附近及腹主动脉与下腔静脉前方可见肿大淋巴结，大小分别为12mm×7mm，40mm×15mm，31mm×16mm，节门显示不清，CDFI示内部可见血流信号；左侧颈根部数个低回声结节，最大约16mm×10mm，边界清，内未见节门，其内可见点状血流信号。右侧颈部、双侧锁骨上、腋窝及腹股沟未见明显肿大淋巴结。行腹部增强CT示胰头钙化灶，肝脾肿大，腹腔腹膜后多发淋巴结肿大。给予行左侧颈部淋巴结活检术，病理示淋巴结肉芽肿性炎，考虑结核。给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链霉素治疗，吲哚美辛对症退热。患者体温逐渐下降。3月后彩超复查腹腔淋巴结示肿大淋巴结较前缩小，半年后复查未见明显肿大淋巴结。

讨 论

不明原因发热(FOU)为发热≥3周；体温超过38.5℃；经1周完整病史询问、体格检查、常规实验室检查仍未明确诊断的患者[1]。根据调查，不明原因发热病因中，结核病位于首位[8]。以FOU为表现的结核病诊断比较困难[9]。例1患者为中年男性，以间断中热至高热为主要表现，有糖尿病病史，血糖未良好控制，为结核易感因素。总结该患者漏诊原因及经验：①影像学不典型。急性血行播散型肺结核肺CT一般表现为双肺弥漫分布均匀、大小一致结节；亚急性或慢性血行播散型肺结核通常双上肺粟粒结节较多，较大，大小不等，分布不均，病灶以增殖为主。该患者肺CT以双肺弥漫分布磨玻璃样密度增高影，双下肺为著，表现不典型。但根据报道，急性粟粒型肺结核影像学可表现为磨玻璃密度(GGO)，其表现为密度升高，但未掩盖肺血管及支气管壁轮廓，可呈肺内弥漫状[4,15,16]。陈碧等曾报道以弥漫性磨玻璃影为主要表现的粟粒型肺结核病例[7]。病理为结核分枝杆菌引起急性肺泡炎，引起肺血管和淋巴管通透性增加，肺泡腔内炎细胞及液体渗出，肺泡间质见纤维组织及炎细胞[4,6]。而弥漫性毛玻璃影有时预示急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的出现[15,17-18]。部分肺结核影像可呈肺间质改变，易误诊为间质性肺疾病[3,10-11]。②早期应用喹诺酮类抗生素。喹诺酮类为广谱抗菌药物，其抗菌范围涵盖支原体、衣原体等不典型病原体，也有抗结核分枝杆菌作用，用于耐药结核及不能耐受标准方案的患者。但许多研究表明，喹诺酮类药物用于在误诊为社区获得性肺炎的肺结核患者中可能延误结核诊断[12-13]。喹诺酮类药物应用可使结核感染症状得到不同程度缓解，影像学可出现部分吸收[14]。患者早期于外院应用左氧氟沙星治疗，症状曾有短期缓解，肺部病变有所吸收。且该患者降钙素原升高，不排除合并细菌感染。上述因素可导致误认为抗感染治疗好转。③糖皮质激素应用为患者病情进展加重因素。患者近20余天的糖皮质激素治疗，可导致结核菌感染播散，出现明显结核性脑膜炎症状。④未重视临床症状细节，体格检查不全面。结核性脑膜炎可亚急性起病，患者入院后有头痛症状，头痛为发热常见伴随症状，但对于发热原因不明患者，需注意有无颅内感染可能。该患者虽然入院时神经系统查体未见异常，但不排除新发体征，未重视复查脑膜刺激征及颅脑影像学检查。例2患者为青年男性，以中热至高热为主要表现，血象、中性粒细胞比例、降钙素原等无明显升高，常规检查未提示明显感染灶，经验性抗感染治疗(抗菌药物已覆盖社区获得性感染常见病原体)效果不佳，使我们考虑非感染性疾病可能。该患者以腹腔淋巴结肿大为主，浅表淋巴结无明显肿大，触诊不明显，浅表淋巴结彩超无明显特异性表现。腹腔淋巴结结核相对少见，因部位隐匿，病理取材存在一定难度，临床易漏诊或误诊为其他疾病。当时首先考虑淋巴瘤或其他肿瘤可能。但经淋巴结活检后提示淋巴结肉芽肿性炎，考虑结核。经抗结核治疗后症状改善，肿大淋巴结缩小，证明抗结核治疗有效，诊断淋巴结结核。

以高热为主要表现的结核病通常因临床表现不典型诊断较困难，在明确诊断之前可能出现抗生素及糖皮质激素不合理应用。从此2例患者总结经验：①对于发热原因不明，常规或强有力抗感染治疗无效，在考虑非感染因素之前，需考虑是否存在结核分枝杆菌感染，尤其注意肺外结核可能，需相关检查排除隐匿部位结核分枝杆菌感染。②重视患者症状细节表现，反复体格检查的必要性。③急性粟粒型肺结核或血行播散型肺结核存在不典型影像学表现，可表现为弥漫磨玻璃密度或间质性改变，甚至表现为ARDS。④对于不能排除结核分枝杆菌感染者，糖皮质激素应用需慎重。发热原因诊断不清时，除非必需，不轻易使用糖皮质激素退热，避免导致感染扩散。

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264200 山东 威海，威海市立医院呼吸科

2016-05-13]