联合治疗肺透明细胞癌1例报告

熊志举 杨中传 高发明



联合治疗肺透明细胞癌1例报告

熊志举 杨中传 高发明

肺透明细胞癌(clear cell carcinoma)按WHO肺癌的组织学分类(2005年版)属大细胞癌的亚型，近年来在文献报道中极为少见。我院近期发现1例，现报告如下。

病例资料

患者男性,37岁 ,因间断咯血2月余于2011年10 月6 日入院。曾在外院诊断为“支气管扩张”，给予止血、抗感染治疗无效。咯出血液呈鲜红色，偶夹杂有褐色血凝块。无发热、胸痛、呼吸困难症状。查体双肺呼吸音稍粗，右肺呼吸音低于左肺，双肺未闻及明显啰音。血常规、肝肾功能、凝血功能、肿瘤相关抗原、胸片均未见异常。患者行胸部增强CT报告: 右主支气管上距隆突下缘1 cm 的位置可见一肿块影，密度均匀，呈类圆形，向管腔突出， CT 值为45 Hu，与周围组织界限不清楚。增强扫描后，肿块影强化明显，密度变得不均，CT 值为67 Hu。影像学检查报告:血管瘤。多次行痰细胞学检查后，发现异形细胞。为进一步明确诊断，行支气管镜检查：见右主支气管内距隆突1cm处可见类圆形一新生物，有蒂，质软，表面不光滑，血管丰富，触之易出血。右主支气管仅余一缝隙，支气管镜不能伸入(见图1、2)。因血供丰富，故采取支气管镜下针吸活检，但出血量较多，针吸活检病理报告未发现癌细胞。本拟行支气管镜下圈套治疗，请胸外科会诊后，考虑恶性肿瘤可能性较大，不排除血管瘤可能，为能更好的明确诊断及达到肿瘤根治的目的，并解除气道梗阻，故决定行右主支气管袖式切除+气管重建术，术中见右主支气管内肿块约 3×2×1 cm大小 ,肿瘤成粉红色，边界不清，切面呈灰白色，粘连气管，已侵及脏层胸膜 , 纵隔中见多个2× 1× 1 cm大小淋巴结 ,行右主支气管肿块切除加纵隔淋巴结清扫术。术后病理报告：在显微镜下观察，检测物实质内可见透明细胞，其中含有大量糖原，行HE 染色后，为分化不成熟的细胞，未见核异型，可见透明胞浆，细胞间质构成物为纤维组织。病理报告：右肺透明细胞癌(见图3)。遂明确诊断为右肺透明细胞癌(T3，N2,M0)Ⅲa期。术后予放射治疗(总剂量60Gy)。放射治疗结束一个月后，复查支气管镜，发现手术部位有复发倾向，遂在气管镜下行二氧化碳冷冻治疗。治疗方法：治疗仪器为奥林巴斯电子镜(BF-1T150型)；爱尔博冷冻治疗仪(Erbokryo CA)及冷冻可弯曲探头(直径19mm)，冷冻气源为液态二氧化碳。冷冻温度为-56→-79℃，术前行血常规、凝血五项、感染性疾病、心电图等检查，给予患者雾化吸入利多卡因麻醉后操作。患者取仰卧位，建立静脉通路，同时行心电及血氧饱和度监测。支气管镜进入气道到达病灶上方后，冷冻探针前伸2-3 cm，用力将探头与残留物中央表面紧密接触，同时注意避免接触正常组织，启动制冷[1]，30秒可完成一个冻融。采取多点冷冻治疗，覆盖全部手术瘢痕(见图4)。每周一次冷冻治疗，共治疗10次。8个月后复查气道内未见肿瘤复发(见图5)。随访至今仍健在，无复发倾向。

图1 右主支气管内距隆突图1 cm处可见类圆型一新生物 图2 右主支气管类圆型肿瘤，出血较多，管腔仅余一缝隙，支气管镜不能伸入

讨 论

原发性肺透明细胞癌发病率低，占原发性支气管肺癌的0.8%-3.4%[2]。我们检索CHKD 期刊全文数据库，2011年以来国内相关报道仅4 例。我们需加强对其诊断及治疗方式的认识。本例患者肺部增强CT可见右主支气管占位，强化明显，而痰液细胞学检查发现异形细胞，故恶性肿瘤可能性较大。为达到明确肿瘤病理类型及尽快解除气道梗阻之目的，故采取手术切除方式。在病理诊断明确后，给予放射治疗。放射治疗结束后，复查时发现手术部位有复发倾向，故多次行二氧化碳冷冻治疗，从而到达根治目的。有文献报道，支气管内早期肺癌患者采用支气管内腔内冻融的方法根除，1年内根治率为91%，4年内局部复发率为28%，疗效不低于开胸手术[3]。原发性肺透明细胞癌生长部位多见于周围型，其生长方式为上皮肿瘤，腔内浸润，可早期出现淋巴或血行转移，而本例则为中央型透明细胞癌，行组织病理学检查明确其病理诊断的金标准。其光镜下特点为癌变细胞排列方式呈蜂巢状，透明细胞是其主要构成成分，形态呈多边或圆形，胞质透明且丰富，含有PAS阳性的黏液样物质；胞核明显异性，核分裂象多见。肿瘤细胞未分化或不成熟，组织结构上又不具备鳞癌、腺癌或小细胞癌特征，即凡是肿瘤细胞未分化或不成熟，病理检查又不能诊断为鳞癌、腺癌和小细胞癌，且在组织切片中透明细胞的成分占半数以上，方可诊断为透明细胞癌，同时需排除肺鳞癌、腺癌伴有透明细胞者。因此，需注意与肺透明细胞瘤(糖原瘤)，肺鳞癌、腺癌的透明细胞变异型相鉴别[4]。其临床表现较其他类型肺癌无特异性，多表现为咳嗽、咯血、胸痛、胸闷、呼吸困难等。影像学检查X片表现多为单发孤立性结节，偶见双肺播散型。CT 检查中，肿瘤形态为球形或类圆形，其内无空洞，密度均匀分布，多有分叶征或毛刺征、胸膜凹陷征[5]。原发性肺透明细胞癌多无明显外侵，肿块相对鳞癌、腺癌较小，预后对比同类的大细胞癌较好，有文献报导5年生存率达66.7%[6],最终多死于肿瘤复发、转移。原发性透明细胞癌的治疗可按照非小细胞肺癌(NSCLC)的治疗原则，即按病理分期，采取放射治疗、化学治疗、手术切除等综合治疗[7]。近十年来，我国介入肺脏病学蓬勃发展，对气道恶性肿瘤的腔内介入治疗做了许多探索。现在可进行肺癌的经皮介入射频消融、氩气刀、冷冻、微波及组织间放射性粒子植入治疗，为肺癌的联合治疗提供了新的思路。本例患者我们采用手术切除联合放射治疗及后期采用二氧化碳冻融序贯治疗，现患者已经有效存活4年，无复发倾向，达到了治疗的目的，可供同行参考。

图3 病理检查结果(病理组织：可见透明细胞，其中含有大量糖原，行HE 染色后为分化不成熟的细胞，未见核异型，可见透明胞浆，细胞间质构成物为纤维组织，考虑：右肺透明细胞癌) 图4 右主支气管肿瘤袖式切除术后瘢痕，术口部可见肿瘤复发，CO2冷冻治疗覆盖手术全部瘢痕

图5 术后8个月复查支气管镜，未见肿瘤复发

[1] 杨中传，熊志举，王涛. 经电子支气管镜二氧化碳冷冻法气管内水蛭取出1例[J].中国内镜杂志，2015,11(21)：1229.

[2] 张毅，潘铁成. 原发性肺透明细胞癌的外科治疗[J].临床肺科杂志，2009，14(6):716-718.

[3] 王洪武，金发光，柯明耀.支气管镜介入治疗[M].北京：人民卫生出版社,2012:81．

[4] 中国抗癌协会肺癌专业委员会.2007中国肺癌临床指南[S].北京:人民卫生出版社,2007:10-35．

[5] 王云华,刘小兵.原发性肺透明细胞癌的影像学表现[J].临床医学研究, 2004,21(11):1280.

[6] 张逊，王增林，姚计方，等. 原发性肺透明细胞癌的诊断与治疗[J].中国肿瘤临床，1995，22(2):127.

[7] NCCN非小细胞肺癌临床实践指南(中国版)专家组.非小细胞肺癌临床实践指南(中国版)[DB/OL].https://www.nccn.org/,2008:1-14.

10.3969/j.issn.1009-6663.2016.12.057

671003 云南 大理，解放军第六十中心医院呼吸内科

杨中传，E-mail：yangzc918@sina.com

2016-04-07]