浅析LTCI供给中筹资责任分担问题——以广东省为例

李秀萍，连国鑫，庄圳峰，夏泽鑫，王桂琼，郑晨旭

浅析LTCI供给中筹资责任分担问题
——以广东省为例

李秀萍，连国鑫，庄圳峰，夏泽鑫，王桂琼，郑晨旭

老龄化是当前社会面临的重要问题之一，长期护理保险制度的建立和实施迫在眉睫。我们对广东省长期护理保险的供需现状、各方负担的能力及可能性进行了分析，探讨出将长期护理保险纳入社会保险，完善现有商业性长期护理保险，政府、企业、个人共同分担的筹资渠道，为广东省长期护理保险供给提供了可行的建议。

长期护理保险；需求；供给；筹资

美国健康保险学会(HIAA)定义，长期护理(Long-termCare，LTC)是指“在一个比较长的时间内，持续为患有慢性疾病，譬如老年痴呆等认知障碍或处于伤残状态下，即功能性损伤的人提供的护理”。它包括医疗、社会、居家、运送或其他支持性服务。虽然对长期护理的需求覆盖儿童到老年群体，但通常是指老年长期护理。长期护理保险 (Long-term Care Insurance，LTCI)为在家或护理机构得到稳定护理的被保险人支付医疗及其服务费用，为被保险人在“长期护理中发生的潜在巨额护理费用支出提供保障（HIAA 1997）”。

近几年随着社会问题的凸显以及政府重视程度的加深，我们国内对于长期护理保险的研究越来越有广度和深度。最先敏锐察觉到我国老龄化程度加剧的学者们的重点是对我国发展LTCI的必要性和可行性分析，如荆涛（2006）、戴卫东（2011）等以其他国家如以德日韩法美的LTCI的制度为研究对象，通过在保险的给付对象、给付标准、给付内容方式、筹资机制、需求分级评估等各方面的比较分析，建议我们应当借鉴国际经验结合国情构建长期护理保险制度；逐渐地，张宇(2010)、荆涛等通过实证分析或者引入模型分析LTCI的供求影响因素；对于我国采用何种保险制度模式的构想，也没有统一的看法，荆涛（2006）创新性地提出三步走的设想，林宝(2015)提出选择社会保障制度，戴溥之、霍传军、支子雯（2016）、张奇林、韩瑞峰（2016）也主张以政府为主导的全民供给一体化路径，陈冬梅、袁艺豪（2015）认为我国未富先老的条件下不具备建立社会性长期护理保险的条件，应尽快发展商业性保险，戴卫东（2011）提倡试点先行；还有刘金涛、陈文树（2011）、高春兰、陈立行（2015）分别对LTCI的筹资机制、给付制度进行了研究；张慧芳、雷咸胜（2016）对青岛、长春、南通三地的LTCI的实践分析后提出了不足及建议。

国内关于LTCI的研究仍存在以下不足：一是大多是从需求出发来论证建立LTCI的必要性，专门研究其供给机制的文献较少；二是对长期护理供给内容和形式的研究不够充分，缺乏对老龄群体实际护理需求多方面内容的清晰划分和认识；三是对筹资机制的认识不足，缺乏对政府实施财政补贴和税收优惠的政策效果的深入研究，相关政策建议的可行性研究不够充分。四是对长期护理保险发展模式的提出建议不一致，老龄群体护理情况因所处地区、经济情况等多因素的影响更显复杂。

我国还没有发展比较完善的商业长期护理保险，社会基本医疗保险项目也缺乏长期护理服务内容。2016年7月份人社部印发《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，要在15地试点开展，充分地说明LTCI的地区性因素会影响到具体制度的制定，有必要在全国范围内大同小异的基础上采取因地制宜的策略。我们希望通过总结和分析广东省的长期护理保险供求现状以及供给中存在的主要问题，结合其人口比例、健康险保费及经济状况，就广东省对LTCI的建立发展提出一些我们的建议。

一、广东省长期护理保险供求现状

(一)需求

1.加速发展的老龄化，不断延长的寿命

从第五次人口普查（2000年11月）到第六次人口普查（2010年11月）的10年时间里，广东省0-14岁人口比重下降7.28个百分点，而15-64岁人口的比重上升6.58个百分点，且65岁及以上人口的比重上升0.7个百分点；第六次全国性人口普查中的数据资料显示，广东已成为人口最多的省份，达到1.04亿，65岁及以上人口占6.75%，截至2015年底，全省60岁以上户籍老年人占全省总人口的14.19%，65岁以上常住户籍老年人占8.48%。未来几年，全省人口老龄化形势将持续快速发展。省民政厅预计，到2020年，广东60岁及以上老年人口将达1518万，占比升至15.8%以上。从第六次人口普查到“十二五”期末，老年人口比重上升1.73%。加之如今医疗技术的进步、经济的发展使人们的寿命得以延长，老龄化将更趋严重。老年人随着年龄的增长患病（易得各种慢性病）并需要护理的机会不断增多，护理的时间不断延长，社会护理压力也在增大，故而长期护理保险应当尽快建立。

2.中年人照顾老人力不从心，家庭护理功能弱化

20世纪70年代的独生子女政策实施以来，中国家庭的规模总体在缩小，青壮年既要照顾双方老人又要照顾子女，同时还要兼顾自己的工作职责，无论在精神上还是在生活上，他们都背负着巨大的压力，因此建立老年长期护理保险来分担压力显得尤为重要。

3.长期护理费用攀升，社会医疗保险对老年人保障不足

在家里长期卧床的失能人员，请个保姆24小时的护理一个月要花费4000-5000元①数据来源：林晓彦，人社部公布失能人员长期护理保险制度试点指导意见_金羊网新闻 http://news.ycwb.com/2016-07/12/content_22493859.htm.，给家庭造成的负担不小。以广州友好老年公寓的收费为例，每月人均收费按自理、一般照顾护理、半照顾护理、全照顾护理、专人特殊照顾护理划分，从800-2000元不等，家中即使只有一位老人需要长期护理，费用也是不低的，现在和不久以后为老年人的长期护理提供经济保障是一个非常现实的社会问题。我国现行的社会保障制度虽然随着经济的增长有了一定的发展，但二者步伐脱节，制度建设非常滞后，并不能有效地解决老年人长期护理方面的问题。这些使得对老年人长期护理供给机制的建立完善迫在眉睫。同时老龄群体对长期护理服务的需求与长期护理保险的需求正相关，购买长期护理保险也可以有效地规避风险。

（二）供给

我国目前的长期护理保险均属商业保险，其发展起始于2009年，市场规模小，发展速度慢。目前，对于长期护理保险还缺乏公开披露的保费数据，但可以从广东省健康险保费的发展情况粗略窥探一下本省长期护理保险的发展态势，2009年-2016.11月健康险保费占人身险的比例在逐渐增长：6.44%-26.24%（数据来源：CIRC，广东省健康险保费数据，访问时间：2017年2月18日）。

现阶段，我国市场上的长期护理保险产品屈指可数。

据中国保监会统计，从2009年至2016年7月，我国共有12家保险公司开发备案了共计42款长期护理保险产品（其中包含了同一产品的升级换代产品）。 (数据来源：CIRC，访问时间：2016年2月18日)

下面选取三款长期护理保险产品来了解我国长期护理保险的开发现状，分别是国泰人寿的国泰康顺长期护理保险（以下简称“国泰康顺险”）、中国人寿的国寿康馨长期护理保险（以下简称“国寿康馨险”）和昆仑健康保险股份有限公司的健康360长期护理保险（以下简称“360险”）。

这三款产品都是以长期护理保险为主险的产品，能够为被保险人接受长期护理服务的费用负担提供一些保障，但和发展成熟的长期护理保险比较，还存在着诸多不足。

首先投保年龄都在60周岁以下，而我国的人均寿命在不断延长，老年人患病率高，所以对长期护理保险的需求更为迫切的主要是60周岁以上的老人。虽然这是保险公司在规避风险，但同时失去了大量的消费人群，也难以更多地获得政府支持；其次，由于中国传统文化的影响，大多老年人都会选择在家中养老；从给付方式来看，保险公司都采用定额给付的方式，也就是被保险人一旦达到条件就可以领取保险金，而在我国市场机制不完善的环境下极易引发被保险人的道德风险，导致商业长期护理保险市场“失灵”。同时由于我国人均可支配收入较低，贫富分布不均，很多低收入家庭的人难以支撑高额保费，也就难以解决整个社会老龄群体共同面临的对护理服务需求的问题，公平缺失。

总的来说，目前我国商业性长期护理保险市场上的产品种类少，在产品保障范围、给付条件等关键要素上的设计差别不大。商业性长期护理保险的很多优势，都还未显现出来。

此外，2016年7月人社部公布了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，包括广州在内的15个城市计划将开展长期护理保险制度试点工作。据悉，该制度将以长期处于失能状态的参保人群为保障对象，重点解决重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用。对符合规定的长期护理费用，基金支付水平总体上控制在70%左右。

二、LTCI筹资渠道的解决

保险的本质在于筹集资金，分散风险。对于长期护理保险的建立，筹资方式是面临的最重要的问题之一。

长期护理保险作为社会保障体系的一部分，政府必定承担一部分筹资责任。从近年广东省社会保障和医疗卫生支出情况看，广东省政府财政实力在逐步增加，社会保障和医疗卫生支出在增加，从而用于老年护理服务的资金也会逐步提高。因而可以测算出广东省政府有能力建立并发展完善长期护理保险制度，再加上中央政府的合理补贴，政府未来财政能力是完全能承担一部分出资的。

在我国，社会保险缴费作为强制性缴费，企业是一大缴费主体，但企业在保证自己盈利水平的条件下缴费能力是受限的。在广东省统计年鉴2015中，企业五险一金的缴纳比例（养老保险21%、医疗保险9%、失业保险2%、工伤保险0.5%、生育保险0.8%、住房公积金8%）显示，企业的缴费负担不轻，我们认为可以从企业职工基本养老或医疗保险账户的结余基金中划转适当比例来降低企业负担。中央财经大学褚福灵曾透露，我国养老保险费率为28%，但在企业20%的缴费比例中，实际费率只有百分之十三四，广东2015年的单位费率就为13.19%①数据来源：张兴华 国务院下调社保费率为企业年减负千亿个人养老金不受影响_滚动新闻_中国政府网 http://www.gov.cn/xinwen/2016-04/16/content_5064751.htm.。在广东省当下，再适当提高企业的缴费率，对企业的生产扩张不会产生太大的影响。因此，现阶段长期护理保险缴费主体时，企业有能力分担一部分出资。

对于个人筹资责任，个人是制度初期建立必需的缴费主体，必须分担一部分筹资责任。因为谁受益谁负担，这样可以最大化利用社会资源，减少政府财政赤字的压力，避免陷入社会福利陷阱。在广东省统计年鉴2016中，对比广东城镇与农村人均收入支出情况，通过五等收入分组，可以看出，无论城镇还是农村地区，除低收入者（20%），其他80%的居民的收入均高于消费，而在消费支出中，城镇居民医疗保健支出占总支出3.7%-4.6%，农村居民医疗保健支出占总支出6.4%-7. 5%，在收入到消费的转移过程中，大部分居民能有较大余力负担一部分长期护理保险保费。对于不同的收入水平所分担的出资比例也应有所差别：一方面政府可以利用财政补贴实现收入再分配，另一方面政府可以对五等收入水平征收高低不同的保险费，实现“抑富济贫”，从而实现最大程度地利用个人筹资能力。

因此我们主张将长期护理保险项目纳入社会保险，它与医疗保险或者养老保险相互独立、不可替代，由政府、企业、个人按合理的比例分担保费，以确保长期护理保险实施的可行性。由政府主要负责制度设计、制定相关法律政策以及对护理保险事业的宏观调控，使得社会性的基本长期护理保险可以满足大多数老年人的护理需求，虽然水平低，但覆盖范围广。

同时为了长期护理保险的良性发展，需要引入市场竞争机制，完善现有的商业性长期护理保险。首先政府要给予有效的支持，尽快出台与长期护理保险相关的法律法规，给予保险机构在用地、税收、水电定价等方面的优惠，允许商业长期护理保险机构有适当宽松的投资环境以提高偿付能力增加效益等。其次，商业保险公司要根据广东省的地区差异和生活习惯加强技术上的研究和资金投入，开发多样化的长期护理保险产品，比如多次给付、封顶线外保障等，区分城市和农村以及不同阶层存在的缴费能力的差异，向低收入群体倾斜，提供更加人性化的护理服务给付。还要培育精英营销队伍，积极开发客户，提高风险控制能力等。同时政府可以以购买服务的方式，让有资质的商业保险公司提供专业化管理，可以减少政府的运行成本，提高效率。

当然，为了拓展筹资渠道，也可以利用债劵、发行社会保险福利彩票、接受社会团体和组织的无偿捐赠等方式来填补资金缺口。

三、结论

面对日趋严峻的老龄化，长期护理保险制度的建立势在必行。我们建议应由政府主导作为制度的实施主体，保护老年人的利益，同时管理、组织和监督护理保险制度的实施，积极引入民间和社会力量，鼓励商业性LTCI的发展完善以满足多层次的需求。而作为社会保障体系中的一个分支，其最基础最重要的筹资问题，与我国其他社会保险一样，应由国家和地方政府、企业和个人三方缴费，具体的护理保险费的分担比例应根据广东省实际情况由专业人士通过充分的数据调查和准确的精算过程来确定，总之，护理保险制度要在实施中不断完善发展。

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[7]王莉.医疗保险学[M].广州：中山大学出版社，2011，7.

李秀萍，女，南方医科大学卫生管理学院；

连国鑫，南方医科大学卫生管理学院；

庄圳峰，南方医科大学卫生管理学院；

夏泽鑫，南方医科大学卫生管理学院；

王桂琼，南方医科大学卫生管理学院；

郑晨旭，南方医科大学卫生管理学院。

F842

A

1008-4428（2017）05-150-03

广东大学生科技创新培育专项资金“攀登计划”哲学社会科学类一般项目（pdjh2016b0102）。