慢性病病耻感量表的汉化及其在脑卒中患者中的信效度研究

邓翠玉，卢 琦，赵 岳

·方法学研究·

300070 天津市，天津医科大学护理学院

*通信作者：赵岳，教授，博士生导师；E-mail：yuezhao35@hotmail.com

慢性病病耻感量表的汉化及其在脑卒中患者中的信效度研究

邓翠玉，卢 琦，赵 岳*

目的汉化慢性病病耻感量表(SSCI)并检验其在脑卒中患者中的信效度。方法通过翻译、回译、专家小组评定及文化调试，建立SSCI中文版。于2016年3—6月采用方便抽样法在天津市2家社区卫生服务中心选取脑卒中患者204例进行问卷调查，内容包括患者基本情况、SSCI、抑郁自评量表(SDS)、Barthel指数(BI)、12条简明健康状况调查问卷(SF-12)。采用临界比值法、相关性分析对量表进行项目分析，采用内容效度指数(CVI)评价量表内容效度，采用因子分析法评价量表结构效度，根据SSCI得分与SDS、BI、SF-12得分的相关性评价量表构念效度，采用Cronbach′s α系数、重测信度评价量表信度。结果项目分析结果显示：中文版SSCI能够鉴别高分组和低分组(P<0.01)；内在病耻感、外在病耻感维度得分与量表总分呈线性正相关(r值分别为0.955、0.900，P<0.01)，各条目得分与量表总分均呈线性正相关(r值为0.472～0.806，P<0.01)，内在病耻感维度的13个条目得分与该维度得分呈线性正相关(r为0.673～0.807，P<0.01)，外在病耻感维度的11个条目得分与该维度得分呈线性正相关(r为0.519～0.845，P<0.01)。各条目CVI为0.800～1.000，总量表CVI为0.932。探索性因子分析共获得3个公因子，累计方差贡献率为65.586%，各条目在其相应维度上的因子载荷为0.463～0.850。SSCI得分与SDS得分呈线性正相关(r=0.609，P<0.01)，与BI、SF-12中心理功能(MCS)、生理功能(PCS)得分呈线性负相关(r值分别为-0.486、-0.524、-0.462，P<0.01)。总量表的Cronbach′s α系数为0.951，内在病耻感和外在病耻感维度的Cronbach′s α系数均为0.927；总量表的重测信度为0.881，内在病耻感和外在病耻感维度的重测信度分别为0.927、0.797。结论汉化版的SSCI具有较好的信效度，可在我国神经系统疾病病耻感的相关研究中使用。

神经系统疾病；病耻感；信度；效度

神经系统疾病是一类无法治愈、进展不确定、可永久致残的疾病，包括脑卒中、癫痫、帕金森、多发性硬化等，其中脑卒中是较为常见的一种。神经系统疾病在生理、心理及认知功能等各方面均会对患者造成多层面的损伤[1]，部分损伤的外在表现可能会使患者受到公众歧视，如癫痫患者发作的不可控[2]、帕金森患者不自主的震颤[3]、脑卒中患者的偏瘫[4]等。外在的歧视被个体所认可就会内化成自我歧视，使得患者贬低自我。神经系统疾病的特点使得患者较易遭受病耻感(stigma)，病耻感是指患者因患病而产生的一种羞耻体验[5]。这些因患病而受到他人歧视的经历称为外在病耻感(enacted stigma)，将外在歧视内化成自我歧视称为内在病耻感(self stigma)[6]。既往研究结果表明，神经系统疾病患者存在较为严重的病耻感问题，且病耻感的产生降低了患者的生活质量，减少了患者对医疗服务的利用，导致了不良健康结局的发生[7]。目前我国关于病耻感的研究多集中于精神疾病领域，对神经系统疾病的研究尚处于起步阶段，且缺乏统一的病耻感测量工具。慢性病病耻感量表(Stigma Scale for Chronic Illness，SSCI)是由RAO等[8]以严格的量表发展步骤研制出来的神经系统疾病病耻感测量量表，具有良好的信效度，且已经被应用于癫痫、神经肌肉病、偏头痛、帕金森、多发性硬化等疾病的研究中[3，9-10]。本研究首次引进英文版SSCI，对其进行汉化，并检验其在脑卒中人群中的信效度，旨在为我国开展神经系统疾病病耻感领域的研究提供依据和评估工具。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2016年3—6月采用方便抽样法，在天津市2家社区卫生服务中心中选取脑卒中患者为研究对象。脑卒中的诊断标准参照1995年全国第四次脑血管病学术会议制定的《各类脑血管病诊断要点》[11]，纳入患者均经CT或MRI检查确诊。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)生命体征平稳，病程>3个月；(3)意识清楚，无语言交流障碍，可完成问卷调查；(4)对本研究知情同意。排除标准：(1)存在明显生理缺陷或重大疾病；(2)伴认知功能障碍。本研究经天津医科大学医学伦理委员会审查批准，审查号为TMuhMEC2015023。

1.2 研究工具

1.2.1 SSCI 由RAO等[8]于2009年以神经系统疾病为基础研制的病耻感测量量表，源量表首先被应用于511例神经系统疾病患者中。SSCI共包括13个条目的内在病耻感和11个条目的外在病耻感，均为正向条目，采用Likert 5级评分法，根据选项“没有”“很少”“有时”“经常”“总是”分别计为1～5分，总分为24～120分，得分越高表明患者病耻感越高。

1.2.2 抑郁自评量表(Self-rating Depression Scale，SDS) 由ZUNG编制，共包括20个条目，每个条目代表1个相关症状。各条目均采用4级得分法，正向条目计为1～4分，反向条目则计为4～1分，各条目得分的总和为粗分，用1.25乘以粗分，然后四舍五入，取整数部分为标准分，标准分为25～100分。按照中国常模，标准分的分界值为53分，≥53分表明存在抑郁症状[12]。

1.2.3 Barthel 指数(Barthel Index,BI) 采用BI评价患者的日常生活能力(activity of daily living，ADL)，量表共包括10个条目，总分为0～100分，得分越高表明患者ADL越高[13]。

1.2.4 12条简明健康状况调查问卷(SF-12) 包括心理功能维度(Mental Composite Scale，MCS)和生理功能维度(Physical Composite Scale，PCS)2个维度，SF-12总分为0～100分，得分越接近0分表明健康状态越差，MCS和PCS得分根据SF-12量表得分手册的标准算法进行计算[14]，该量表在脑卒中人群中具有良好的信效度[15]。

1.3 研究方法

1.3.1 量表的汉化 在获得研发源量表机构授权后，严格按照机构所要求的翻译方法，即慢性病治疗功能测试系统(functional assessment of chronic illness therapy，FACIT)翻译方法进行量表的汉化[16]。首先由2名有医学背景的具有中英双语基础的研究人员各自将量表翻译为中文形成版本1、2；由第3名具有中英双语基础的研究人员将2份译稿进行对比、整合，达成一致后形成版本3；由1名不了解源量表的母语为英文的翻译者独立将版本3回译成英文版本；翻译项目的管理者(translation project manager，TRM)，即统筹整个翻译过程的人员，对比源量表和回译版本之间的差异并向评论专家解释每个条目的含义；邀请3名专家(1名护理教育专家、1名临床护理专家、1名临床医学专家，均具有高级职称)评估整个翻译的流程，针对每一个条目选出其中最合适的翻译版本或者如果认为翻译版本不合适可以提供新的版本；TRM整合专家意见，形成一些评论和问题，以指导语言协调者(language coordinator，LC)，即1名在国外有10年以上工作经验的临床护理专家，进行最终修改；最终以上所有内容交由美国西北大学医学社会科学系的专家成员组进行评审，对最终版本进行评估及修改；选取10名研究对象进行文化调试及语义分析；由TRM和LC在文化调试后对翻译的内容进行修改，将修改意见返回西北大学医学社会科学系的专家成员进行再次评审，最后确定最终版本。最终的调整意见为：将条目2“因为我的疾病，我感到与外界脱离”改为“因为我的疾病，我感到被一些事情(或活动)排除在外”，条目8“我对我的疾病感到难堪”改为“我对我的疾病感到难为情”，条目10“我对我的言语表达感到难为情”改为“我说话时感到难为情”，条目12“面对我的问题，我易于责备自己”改为“我易于因为自己的问题而责备自己”，条目14“因为我的疾病，一些人和我在一起时看起来不舒服”改为“因为我的疾病，一些人和我在一起时看起来不自在”。

1.3.2 问卷调查 在社区卫生服务中心，提前与患者电话联系后进行上门问卷调查。调查前，向患者解释本研究目的，经许可的情况下签署知情同意书。问卷当场发放、当场填写、当场回收，如有填写不便，可由家属或研究人员代为填写。调查后核实问卷内容完整性，如有遗漏、错误，及时补充、更正。根据样本量为条目数的5～10倍进行样本量计算[17]，本研究共发放问卷204份，回收有效问卷204份，问卷有效回收率为100.0%。2周后，随机抽取20例患者重测SSCI，前后2次测量环境一致，所有患者均在6～10 min内填写完成。

1.3.3 信效度评价 (1)采用项目分析检验量表各条目的鉴别度和同质性。鉴别度采用临界比值法，将患者SSCI得分排序后，以得分较高的27%患者为高分组、以得分较低的27%患者为低分组，比较两组患者得分差异；同质性采用Pearson相关分析计算各条目得分与总分的相关性，r值越大相关性越好。(2)采用内容效度指数(CVI)评价量表的内容效度，选取5名专家组成专家小组(2名神经系统疾病医学专家、1名神经系统疾病护理专家、1名社区医学专家、1名社区护理专家)，评定量表的内容效度，计算CVI。采用探索性因子分析评价量表结构效度，采用主成分分析和方差最大正交旋转法，根据以下标准确定因子数及条目的删减：①以条目在某个公因子上的载荷>0.400为因子归属标准；②若存在双载荷(同时在2个或多个公因子上载荷值>0.400)，结合专业知识考虑条目的保留或删除。参考国外相关文献[7-9]，根据SSCI得分与SDS、BI及SF-12中MCS、PCS得分的相关性评价量表构念效度。(3)采用Cronbach′s α系数、重测信度检验量表的信度[17-19]。

2 结果

2.1 脑卒中患者的一般情况 204例脑卒中患者中，男122例(59.8%)，女82例(40.2%)；年龄34～88岁，平均年龄(69.8±9.8)岁；病程6个月～21年；有配偶171例(83.8%)，无配偶33例(16.2%)；文化程度为初中及以下111例(54.4%)，高中或中专55例(27.0%)，大专及以上38例(18.6%)；疾病类型为缺血性脑卒中139例(68.1%)，出血性脑卒中44例(21.6%)，缺血合并出血性脑卒中21例(10.3%)。

2.2 量表的项目分析 (1)鉴别度：高分组和低分组患者的各条目得分及量表总分比较，差异有统计学意义(P<0.01，见表1)。(2)同质性：患者的SSCI总分为(45.1±16.7)分，内在病耻感、外在病耻感得分分别为(27.8±10.6)、(17.3±7.3)分，内在病耻感、外在病耻感得分与量表总分呈线性正相关(r值分别为0.955、0.900，P<0.01)。各条目得分与量表总分均呈线性正相关(r值为0.472～0.806，P<0.01)；内在病耻感的13个条目得分与该维度得分呈线性正相关(r值为0.673～0.807，P<0.01)，外在病耻感的11个条目得分与该维度得分呈线性正相关(r值为0.519～0.845，P<0.01，见表2)。

表1 高分组和低分组中文版SSCI得分比较分)

注：SSCI=慢性病病耻感量表

表2 中文版SSCI条目得分及其与量表总分及所属维度得分的相关性分析

Table2 Item-total correlations and item-to-own-dimension correlations for the Chinese version of SSCI

条目平均得分(x±s，分)量表总分(r值)内在病耻感维度得分(r值)外在病耻感维度得分(r值)121±110684a0725a-226±120639a0742a-321±120724a0776a-420±100706a0697a-521±110715a0738a-622±120663a0714a-724±120668a0732a-820±100766a0772a-921±110771a0807a-1020±110650a0679a-1122±120695a0756a-1219±100695a0673a-1319±100723a0696a-1417±090806a-0813a1516±080758a-0815a1615±080714a-0804a1715±080729a-0841a1815±080735a-0845a1915±080705a-0826a2015±070713a-0830a2116±090745a-0799a2215±080714a-0824a2319±120472a-0519a2415±090611a-0673a

注：aP<0.01，-代表未进行统计分析

2.3 量表的内容效度 条目1、16～18、21～24条目的CVI均为0.800，其余条目的CVI均为1.000，总量表的CVI为0.932。

2.4 量表的结构效度 探索性因子分析结果显示，KMO=0.926，Barlett球形检验的χ2=3 860.042，P<0.001，表示适合进行因子分析。其中条目4、8、12、13、21存在双载荷现象，统计学角度应考虑删除，但结合专业特点和概念内涵分析后决定保留，且分别归属原维度。24个条目共获得3个特征根>1.000的公因子，累计方差贡献率为65.586%。其中公因子2包含内在病耻感维度的13个条目，公因子1包含外在病耻感维度的9个条目，公因子3包含外在病耻感维度的2个条目，各条目在其公因子的因子载荷为0.463～0.850(见表3)。

2.5 量表的构念效度 患者的SDS、BI、SF-12中MCS、PCS得分分别为(49.3±11.8)、(79.4±24.0)、(38.6±10.4)、(45.7±10.2)分。Pearson相关性分析结果显示，SSCI得分与SDS得分呈线性正相关(r=0.609，P<0.01)，与BI、SF-12中MCS、PCS得分呈线性负相关(r值分别为-0.486、-0.524、-0.462，P<0.01)。

表3 中文版SSCI的因子负荷矩阵(n=204)

注：-代表载荷≤0.400，因此不再显示

2.6 量表的信度 总量表的Cronbach′s α系数为0.951，内在病耻感、外在病耻感维度的Cronbach′s α系数均为0.927。总量表的重测信度为0.881，内在病耻感维度的重测信度为0.927，外在病耻感维度的重测信度为0.797。

3 讨论

SSCI为国外某神经系统疾病生命质量量表研究项目开发的13个量表之一[19]，其研发和验证均是以患者信息为优先，开发程序及量表质量均有着严格的保障。此外，其能够同时对外在病耻感和内在病耻感进行测量，在国外已经得到广泛的应用与验证。本研究将该量表进行汉化，并在脑卒中患者中进行了信效度检验。结果表明，中文版SSCI的信效度良好，量表条目简单易懂，患者可在6～10 min完成，具有良好的适用性。

3.1 中文版SSCI的效度分析 中文版SSCI的汉化严格遵循机构所要求的汉化步骤，汉化的过程得到了严格的质量把关，翻译、回译等过程量表由多名人员参与，量表的最终内容经由美国西北大学社会医学系专家组成员进行严格审查评定。国内专家给出的各条目CVI为0.800～1.000，总量表CVI为0.932，表明量表具有较好的内容效度[20]。

项目分析结果显示，各条目的临界比值均有统计学意义，各条目得分与量表总分的r值较高，各条目得分与其所属维度得分的r值较高，表明各条目对脑卒中患者的心理特质评价具有很好的区分能力，且各条目与整体量表的同质性高，因此保留了源量表的所有条目。因子分析是评价量表结构最有效和常用的方法[21]。本研究采用探索性因子分析对量表的结构效度进行检验，结果显示特征根>1.000的公因子共3个，各条目均在其所属公因子上具有较高载荷。其中条目23、24单独成为1个公因子，这与源量表中验证性因子分析的结果一致，在源量表中该2个条目也有单独成为公因子的趋向[8]。究其原因，可能是脑卒中的致残率较高，给患者带来了活动上的障碍，对患者的工作和交友影响较大。根据专家意见，虽然条目4、13在外在病耻感的因子载荷较高，但是该2个条目是从患者的自我角度出发，与内在病耻感的内涵贴近，故将其归属于内在病耻感维度。构念效度方面，中文版SSCI与SDS、BI及SF-12中的MCS、PCS得分均呈中度相关，这从外部关系层面丰富了量表的效度依据，与研究设想一致。

3.2 中文版 SSCI的信度分析 量表信度的主要基本特征为内在一致性和稳定性，内在一致性反映了量表中各条目之间的相关性，即量表中各条目均在同时测量同一问题，一般用Cronbach′s α系数表示；稳定性指在不同时间对相同研究对象测量结果的一致性，通常用重测信度表示。量表的信度应该达到0.600，>0.700则认为信度较好[22]。本研究中，总量表的Cronbach′s α系数和重测信度分别为0.951和0.881，2个维度的Cronbach′s α系数均为0.927，重测信度分别为0.927、0.797，表明量表条目之间具有较好的内在一致性和稳定性。

3.3 汉化SSCI的意义 由于神经系统疾病具有特殊性，如无法治愈、终身致残等，给患者带来了身心健康上的巨大压力。随着现代医学模式的转变，心理社会因素在疾病治疗和康复过程中的意义越来越受到重视。病耻感是影响神经系统疾病患者康复结局和生活质量的重要心理社会因素，但目前国内尚无统一的评价工具，且相关研究开展得也较少。SSCI即是以神经系统疾病为基础发展而来测量病耻感的研究工具，分别从内在病耻感、外在病耻感角度全面、系统地评估病耻感水平，本研究将其汉化并在脑卒中患者中进行初步应用，可以为我国神经系统疾病病耻感的测量提供统一的评估工具，从而帮助后续进行不同神经系统疾病病耻感水平的比较，开展降低病耻感的干预性研究。

综上所述，中文版SSCI具有良好的信度和效度，可作为评价神经系统疾病病耻感的有效工具，具有较高的使用价值。但本研究也存在一定的不足，包括：(1)所选样本为脑卒中人群，样本量较小且疾病种类单一，取样的范围有待扩大；(2)本研究是初次引入SSCI，国内缺乏相关量表，因此未进行效标效度检验，影响了量表所反映的信任水平。因此，在未来的研究中，应进一步扩大样本量、优化取样方法，进一步证实SSCI的可靠性和真实性。

作者贡献：邓翠玉负责文献查阅、量表修订、资料收集、数据录入与分析及论文撰写；卢琦负责量表修订、数据分析；赵岳负责量表修订、论文撰写。

本文无利益冲突。

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DevelopmentoftheChineseVersionofStigmaScaleforChronicIllnessandTestofItsReliabilityandValidityinStrokePatients

DENGCui-yu,LUQi,ZHAOYue*

SchoolofNursing,TianjinMedicalUniversity,Tianjin300070,China

*Correspondingauthor:ZHAOYue,Professor,Doctoralsupervisor;E-mail:yuezhao35@hotmail.com

ObjectiveTo translate the English version of Stigma Scale for Chronic Illness(SSCI) into Chinese and to test the reliability and validity of the Chinese version of SSCI in patients with stroke.MethodsThe Chinese version of SSCI was developed by translation,back translation combined with the review and cultural adjustment of panel of experts.From March to June 2016,we conducted a survey in 204 stroke patients recruited from 2 community health service centers by convenience sampling using questionnaires consisting of Demographic Questionnaire,Chinese version of SSCI,Chinese version of Self-rating Depression Scale(SDS),Chinese version of Barthel Index(BI),Chinese version of 12-item Short Form Health Survey (SF-12).Item analysis of the Chinese version of SSCI was performed with critical ratio method and Pearson correlation coefficient.Content validity and structural validity of the Chinese version of SSCI was assessed by content validity index(CVI),factor analysis,respectively.Construct validity of the Chinese version of SSCI was tested by correlations of Chinese version of SSCI scores with Chinese version of SDS,BI,SF-12 scores.Cronbach′s α was applied to assess the test-retest reliability of the Chinese version of SSCI.ResultsItem analysis showed that the Chinese version of SSCI could discriminate the high-score group from the low-score group(P<0.01).The Chinese version of SSCI had linear positive correlation with self-stigma dimension(r=0.955,P<0.01 ) and enacted stigma dimension(r=0.900,P<0.01) in scoring.Item-total correlations were linear and positive(rranged from 0.472 to 0.806,P<0.01 ).Self-stigma dimension was linearly and positively correlated with each of its 13 items in scoring(rranged from 0.673 to 0.807,P<0.01 ).Likewise,enacted stigma dimension was linearly and positively correlated with each of its 11 items in scoring(rranged from 0.519 to 0.845,P<0.01 ).TheI-CVIranged from 0.800 to 1.000,and theS-CVIwas 0.932.From exploratory factor analysis,3 factors were generated,which explained 65.586% of the total variance.All the items had factor loadings ranged from 0.463 to 0.850 in their corresponding dimensions.The Chinese version of SSCI score demonstrated a linear and positive correlation with Chinese version of SDS score(r=0.609，P<0.01),whereas it was negatively and linearly correlated with Chinese version of BI score(r=-0.486，P<0.01),score of mental component summary(MCS) and physical component summary(PCS),in Chinese version of SF-12(r=-0.524,-0.462,respectively,P<0.01).Internal consistency of Chinese version of SSCI was confirmed by Cronbach′s α of 0.951,and the Cronbach′s α of self-stigma and enacted stigma were both 0.927;the test-retest interclass correlation of total scale was 0.881,and the test-retest interclass correlation of self-stigma and enacted stigma was 0.927,0.797 respectively.ConclusionThe Chinese version of SSCI showed good reliability and validity,and could be used in the research of stigma of neurological disorders in China.

Nervous system diseases;Stigma;Reliability;Validity

R 74

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.34.018

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2017-05-06；

2017-10-19)

王凤微)