Rasmussen综合征合并多发海绵状血管瘤1例报告

冉忠营　熊云彪　刘窗溪　王俊　王曲　杨承勇

[摘要]Rasmussen综合征是一种特殊的后天获得性进展性疾病，绝大多数发生于儿童，主要累及一侧大脑半球，表现为进行性持续性部分性癫痫发作，伴有进行性偏瘫和认知功能障碍。该病病因尚不明确，早期诊断困难，药物治疗效果差，目前治疗Ra smus sen综合征的最有效方法仍是大脑半球切除术。颅内海绵状血管瘤（cerebral cavernous malformation，CCM），是指由众多薄壁血管组成的海绵状异常血管团，按组织学分类属于脑血管畸形，临床上主要表现为癫痫、出血和神经功能缺失症状，反复的颅内出血是该病引起症状的主要原因。本文报道我院2016年收治的1例Rasmussen综合征合并多发海绵状血管瘤患者，结合文献进行复习，对其临床诊断、治疗进行探讨，现报告如下。

[关键词]Rasmussen综合征；海绵状血管瘤；癲痫

1临床资料

患者男，26岁，因“发作性意识障碍10年，左侧肢体乏力4年余”入院。查体：生命体征正常，神志清楚，反应稍迟缓。双瞳圆形等大，光反射灵敏。右侧肢体肌力Ⅴ级，左上肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅳ级，肌张力适中，病理征未引出。头颅MRI示：右侧大脑半球脑沟增宽，见多发迂曲条状稍长T1、短T2信号，其内可见多发斑片、结节状异常信号。视频脑电图示：异常脑电图。脑电背景活动异常，可见右侧额颞区痫样放电，波及同侧导联。术前行Wada氏试验证实患者右侧大脑半球在语言、认知、运动感觉等绝大部分功能转移。全麻下行右侧大脑半球切除术，术中见右侧大脑半球表面蛛网膜浑浊、增厚，脑组织呈浅黄色，萎缩。皮层脑电监测显示全部导联均为弥漫性棘波。显微镜下分离侧裂，于右侧大脑中动脉分出穿支动脉远端电凝切断，于分出前交通动脉远端电凝切断大脑前动脉，于大脑后动脉分出后交通动脉远端电凝切断，电凝切断大脑表面回流静脉，切开胼胝体全段，肌瓣填塞右侧室间孔，沿尾状核边缘切开右侧大脑半球白质，保留右侧基底节区及丘脑。将硬脑膜缝合于小脑幕及大脑镰下缘，硬膜外置管引流，骨瓣复位，逐层缝合头皮。切开患侧大脑半球标本，见右侧额颞叶内多发病变，表面呈紫红色，边界清晰，病变周围见黄变组织并胶质增生，切开见暗红色液流出，腔内有分隔，触之有沙粒感，局部质地较硬。术后给予常规预防感染、抗癫痫治疗。术后当天拔出气管插管，神志清楚，对答如流，右眼睑下垂，双瞳圆形等大，光反射灵敏。左上肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅱ级。术后2周后右眼睑下垂明显好转，左下肢肌力恢复为Ⅳ级，达术前水平。术后随访3个月未见有癫痫发作。术后病理结果示：胶质细胞增生，海绵状血管瘤并出血，T淋巴细胞浸润，局部钙化。

2讨论

Rasmussen综合征，早期多称之为Rasmussen脑炎。1958年，加拿大蒙特利尔神经病学研究所的Rasmussen首先报道3例，病理结果提示病变脑组织可能存在病毒感染，当时认为它是病毒感染引起的脑炎，故被称为Rasmussen脑炎。然而到目前为止，所有的研究均未发现病毒，也未分离出病毒，因此目前人们更倾向于称此病为Rasmussen综合征。虽未能发现病毒，但目前许多研究认为该综合征是病毒感染后诱导的免疫反应，它象多发性硬化一样是一种自身免疫性疾病，随着病程的进展逐渐加重，从早期的T淋巴细胞和神经胶质细胞参与的炎症反应发展为晚期的神经原死亡和大脑皮质的空泡形成。典型的病理学表现（神经细胞脱失，胶质细胞增生，胶质结节形成，血管周围CD8+T淋巴细胞浸润呈袖套样改变）可以帮助临床非典型的病例确定诊断。而病理如果出现B淋巴细胞或病毒包涵体则可以除外Rasmussen综合征的诊断。2005年Bien等提出Rasmussen综合征的诊断标准分为A、B两部分。

A部分：

（1）局灶性癫痫（有或无持续）和一侧皮质损害；

（2）脑电图示一侧脑半球慢波伴或不伴痫样放电；

（3）MRI示一侧半球灶性皮质萎缩。

B部分；

（1）持续性局限性癫痫或进行性一侧皮质损害；

（2）MRI示进行性一侧半球灶性萎缩

（3）组织病理学检查示脑组织T细胞和小胶质细胞浸润。

如果具备A部分3项指标或B部分2项指标，则可诊断。结合患者病史及辅助检查，本例符合Rasmussen综合征的典型表现，诊断明确。目前认为大脑半球切除术是治疗Rasmussen综合征首选且最有效的方法，可以减少60%-80%的癫痫发作。病程越短，年龄越小，效果越好。

本例特殊之处在于合并颅内多发海绵状血管瘤。颅内海绵状血管瘤是脑血管畸形的一个类型，病因尚不清楚，可能与遗传、性激素、血管内皮生长因子和细胞凋亡等有关。目前关于颅内海绵状血管瘤的病因存在两种学说即：先天性学说和后天性学说。先天性学说认为颅内海绵状血管瘤有家族倾向。后天性学说认为常规放疗、病毒感染、外伤、手术、出血后血管性反应均可诱发海绵状血管瘤。颅内海绵状血管瘤脑内型临床上多见，癫痫为最常见症状，一般多认为是由于病变反复出血、栓塞和红细胞溶解，造成周围脑实质内含铁血黄素沉积和胶质增生，正常脑组织受到机械或化学刺激而形成癫痫灶所致。越来越多证据表明：颅内海绵状血管瘤是一种常染色体不完全显性遗传疾病，55%的颅内海绵状血管瘤有明显家族遗传史，散发病例也可能存在同样的遗传机制。而家族性和（或）多发海绵状血管瘤多见于西班牙裔，其突变基因CCMI位于染色体7q11、7q22，编码产物为KRITI蛋白。CCMI基因突变将导致KRITI蛋白功能缺失，进而造成家族性和（或）多发海绵状血管瘤的发生。

Rasmussen综合征及颅内多发海绵状血管瘤病因都无定论，二者临床表现相似之处主要表现为癫痫发作。对于本病例患者临床症状而言，主要考虑Rasmussen综合征引起，而颅内多发海绵状血管瘤作为次要因素。二者有无必然联系及发病先后顺序？结合文献，有鉴于颅内多发海绵状血管瘤为不完全显性遗传性疾病但不能完全除外后天因素引起的情况下，此二者病情演变情况存在几种可能：

（1）颅内多发海绵状血管瘤存在于Rasmussen综合征起病之前，发病初期颅内多发海绵状血管瘤隐性存在，未引起临床症状，后患者因Rasmussen综合征引起顽固性癫痫发作而行头颅MRI检查发现。

（2）发病早期颅内多发海绵状血管瘤突变基因已经存在，但未能表现出性状，后因内环境改变，比如病毒感染等因素，从而促使突变的基因显性表达而出现表现型，即颅内多发海绵状血管瘤；

（3）颅内多发海绵状血管瘤和Rasmussen综合征同一时间段起病，病毒感染为二者共同诱因。因病毒感染，诱发CCMI基因突变，导致KRITI蛋白功能缺失，从而致多发海绵状血管瘤的发生同时，亦是由于病毒感染，导致体内免疫反应，随着病程的进展逐渐加重以致Rasmussen综合征发生。

（4）颅内多发海绵状血管瘤存在于Rasmussen综合征起病之后，因Rasmussen综合征引起的细胞变性、反复血管刺激等作用，导致颅内海绵状血管瘤基因突变或致己突变的基因显性表达。总之，Rasmussen综合征及颅内多发海绵状血管瘤之间是否相关、是否有相似致病机制目前尚无法证实，有待进一步研究。

Rasmussen综合征合并同侧多发海绵状血管瘤和单纯Rasmussen综合征临床治疗进程无显著差异，一旦确诊，尽早行大脑半球切除术仍是首选方案。手术预后主要取决于外科医生的经验，与手术类型无关，也无确切的研究表明哪一种手术方法在治疗癫痫或避免术中及远期并发症方面更为优越。早期结合神经影像学及神经电生理等非侵袭性检查技术，加强临床工作中病史的采集及体格检查的重视，可以尽早诊治本病。

（通信作者：熊云彪）