眼睑缺损后层重建的研究进展

侯捷

[摘要]眼睑位于眼眶前部，覆盖于眼球表面，分为上睑和下睑，由于各种原因，导致眼睑部分或全层缺损，常造成眼睑不能闭合，眼睑的重建修复不仅能保护眼球的生理功能，还能改善患者面部外观。眼睑后层包括睑板、Mn 11 er肌和睑结膜，称为睑板结膜层。眼睑缺损后层重建是眼睑重建关注的重点与难点，而睑板的替代材料更是研究的焦点。近年来，许多学者对眼睑缺损后层替代材料的选择及后层重建术进行了深入研究，使术后修复效果得到了不断的改善，本文就目前临床上眼睑缺损后层重建的手术替代材料及特点作一综述。

[关键词]眼睑；缺损；重建

1眼睑解剖与缺损分类

在组织学上眼睑由外向内分为5层：（1）皮肤层；（2）皮下组织层；（3）肌层；（4）睑板层；（5）结膜层。在临床上，我们以灰线为界线将眼睑分成前后两层。前层包括皮肤、皮下组织、眼轮匝肌和肌下组织，称为皮肤肌肉层；后层包括睑板、Mfiller肌和睑结膜，称为睑板结膜层。这一分层概念对指导眼睑手术的重建极为重要。上睑较下睑更薄，厚度不及0.2mm，睑板位于眼睑后层，在眼睑的中起着骨架作用，由一层致密的纤维组织组成，参与眼睑轮廓的构成，睑板的内外侧缘借助韧带固定于内外眦水平的眶缘上。

眼睑缺损按缺损的深度分类：可分为前层缺损皮肤及肌肉组织缺损，后层缺损，包括睑板、上睑提肌、Mfiller肌以及睑结膜，全层眼睑完全性缺损。按眼睑缺损的轻重可分为：轻度缺损：缺损的横径小于或等于睑缘全长1/4；中度缺损：缺损横径大于1/4睑缘长度，而小于或近于1/2长度；重度缺损：缺损长度大于睑缘全长1/2或上下睑大部或全部缺损。

2后层替代材料及特点

2.1睑结膜替代材料

（1）自体结膜：自体结膜有良好的组织相容性，不仅排斥反应小，而且组织结构相同，亦能保持结膜的正常生理功能，是理想的结膜替代材料，由于上方及外侧结膜组织疏松、较宽，而且容易取材，所以常取此处结膜作为移植材料，但其可用面积甚少，不适用于缺损面积较大的患者。

（2）唇粘膜：组织结构与皮肤相似，由上皮和固有层构成，下方还有粘膜下层及基底层，唇粘膜上皮为无角化的复层鳞状上皮，粘膜下层较厚，可看到唇腺，唇粘膜含弹力纤维较少，缺乏弹性及韧度，因为较为柔软，移植时容易破碎，且术后容易收缩，因而对移植面积很有讲究，但其也有独特的优点，取材容易，對于一些需要全麻的小孩及缺损面积较小的眼睑缺损，可行唇粘膜移植，有些病人也可行二期睑板移植及复合组织移植修复眼睑缺损。

（3）羊膜：羊膜取自新鲜胎盘，羊膜的组织结构可分为：上皮细胞层、基底膜、致密层、纤维母细胞层、海绵层。羊膜有促进上皮化和基底膜起着保护作用，含有多种生长因子，不含有HLA II抗原，抗原性极低，用于异体移植一般不产生排斥反应，Yang等翻报道，用新鲜羊膜对结膜囊狭窄患者行羊膜移植结膜囊成形术，所有羊膜移植均成活，术后随访未发现植片感染、挛缩、以及免疫排斥反应和羊膜溶解，但现在很多医院由于各种原因，不能私自制造羊膜，而我国生产羊膜质地较不统一，所以对于羊膜材料的供给存在一些问题。

（4）颊粘膜：颊黏膜的组织结构与唇黏膜相似。固有层结缔组织较致密，黏膜下层较厚，脂肪较多，有较多的小涎腺称颊腺。颊黏膜借黏膜下层附着于颊肌上，有一定张力。颊粘膜具有易取材、创伤小、并发症少等优点，但颊粘膜术后瘢痕收缩显著，同样会影响眼睑缺损修复手术的成功率及术后患者眼睑外形及功能的恢复。

（5）其他部位粘膜：如阴道粘膜，因各种原因，如取材不易，粘膜组织结构差异较大等原因，现较少报导及研究。

2.2睑板替代材料

（1）自体睑板：自体睑板组织结构相同，具有良好的支撑作用和组织相容性，术后效果的到肯定，但因供体取材范围有限，通常用于缺损范围较小的眼睑缺损，对于一些肿瘤切除术缺损范围较大的眼睑缺损不适用，做自体睑板移植常伴自体结膜移植，当做上睑板移行瓣修补下睑板缺损时，因睑板下移，睑板上缘附着的上睑提肌腱膜随之下移，术后容易导致上睑穹窿结膜下坠、脱出。

（2）异体睑板：取异体睑板，需去掉皮下组织及结膜，用纯甘油-4℃冷冻保存，结膜面创面用转移结膜覆盖，若缺损较大则移植唇黏膜覆盖，吴君卿等曾研究报道：患者术后均无眼睑内外翻或上睑下垂，亦未见移植排斥反，但仍存在术后收缩等问题，顾术中取材应大于缺损范围。

（3）耳软骨：Nigro等曾研究报导，耳软骨膜对于结膜的上皮形成具有重要的意义，在切取耳软骨时应注意取材的厚度及切取的组织层次，在切取耳郭软骨的时候需完整保留软骨膜，但其移植手术中仍然存在有限的可供使用的软骨块体积及移植软骨与受区结合能力差等问题。

（4）异体巩膜：异体巩膜虽硬度合适，可形成良好的支撑作用，但其缺乏黏膜表面，术后收缩变异大，有溶解及排斥的可能性。异体巩膜植片的大小，应较眼睑退缩量宽2mm，且退缩最严重处最宽，具体根据眼部瘢痕部位、程度和眼睑退缩量而定。暂时性睑裂缝合可防止术后皮片挛缩外翻。

（5）硬脑膜：赵光喜等将生物型硬脑膜补片植入兔眼睑后，随访中，植片被自体结膜上皮全部覆盖并取代，未发现植片有明显的脱落、感染、收缩、溶解、排异等并发症。实验表明生物型硬脑膜补片具有较好的组织相容性，可作为一种组织工程支架，诱导宿主组织生长，并最终被自体组织所替代。是一种安全、有效的眼睑重建和结膜囊成形的修复材料。但在人眼睑缺损修复中报道较少，缺乏长期随访结果。

2.3复合组织替代材料

（1）自体睑板结膜：自体睑板结膜瓣既富有弹性，又具有支撑功能及润滑作用的粘膜，而且为自体组织，眼睑厚度、柔软度等组织结构一致，术后两眼睑裂宽度及大小较一致，Hughes法是采用上眼睑睑板结膜瓣来修复下眼睑后层缺损，后又被改良用于重建上眼睑（反Hughes法），即上眼睑缺损用下眼睑组织修复，此方法简单易行，外观自然，色泽差异小，臃肿不明显，由于供区需留出2mm宽以保持原有结构，对于长度较长的上下眼睑缺损，此法应用有一定困难，而且容易在上、下眼睑互补缺损处产生瘢痕，也容易造成。眼睑睫毛缺失、上睑退缩和睑内翻等并发症。

（2）硬腭黏膜：硬腭黏膜在外形、厚度、硬度与睑板相似，且为自体组织无排斥，术后收缩小，取材简单方便，供体区并发症少，在重建眼睑手术中，是替代睑板的理想材料。近年来，硬腭黏膜移植联合皮瓣转移修复眼睑缺损成为大家关注的焦点，术后不管是眼睑外形功能，还是眼表功能的追踪研究，以及组织转归，随访结果均较满意，该方法具有较高的临床价值。

3问题与展望

从开展眼睑缺损后层重建手术以来，陆陆续续有各种各样的替代材料相关报道，但都只能替代原有组织的部分功能，且都存在各自的缺点，例如巩膜、硬脑膜和羊膜等异体材料虽取材容易、材源广泛、消毒处理和应用都很方便，国内有成品生物羊膜材料提供，但术后都有瘢痕收缩，术后变异大等缺点。随着组织工程学技术的不断更新和发展，人们更试图找出最佳的替代材料：具有良好的生物相容性，不会因为排斥反应影响新组织的功能；具有可降解性及适宜的降解速率，符合细胞、组织器官修复要求的生物力学强度；具有良好的细胞界面作用的关系，能互相作用以保存和促进细胞的功能等。人工合成的材料制作工艺具有标准化的特点，而且可以任意裁剪塑形，使用非常方便。

随着组织材料工程技术及基因工程技术的不断发展，更多的更好的人工合成材料及运用克隆技术制造的复合材料将成为眼睑缺损后层重建的组织替代物，为手术提供更多更好的材料及方法，从而使患者术后眼睑功能、解剖结构及外观得到更好的修复。