疏肝和胃穴位埋线干预非小细胞肺癌化疗延迟性呕吐的临床研究

石玮　陈雁　许梅　李春姗　谢胜

[摘要]目的：基于“以俞调枢”理论，探讨疏肝和胃穴位埋线法对非小细胞肺癌化疗所致延迟性呕吐的临床疗效。方法：采用前瞻性临床随机对照方法，将60例经病理学或细胞学确诊的非小细胞肺癌患者，拟行含铂两药方案化疗者，按数字随机法分为观察组和对照组。对照组给予常规止吐方案：盐酸昂丹司琼注射液8mg静注，bid，d1～d3；地塞米松注射液12mg静滴，qd，d1～d3；观察组在常规方案基础上加用疏肝和胃穴位埋线，于化疗第1天埋线。化疗1个周期后，比较两组患者化疗后d1～d6主要症状即呕吐的发生情况，次要症状即食欲不振、便秘、腹胀、乏力的发生情况，以及化疗前后生活质量的变化情况。结果：急性呕吐（d1），两组呕吐发生率无统计学差异（p>0.05）；延迟性呕吐（d4～d6），观察组呕吐发生率明显低于对照组（P<0.05），呕吐控制的有效率亦明显优于对照组（P<0.05）；生活质量评估方面，观察组KPS评分和QOL评分在化疗前后无明显差异，而对照组下降较明显（P<0.05）；在次要症状方面，观察组化疗相关食欲不振、便秘、腹胀、乏力等不良反应明显少于对照组（P<0.05）。结论：疏肝和胃穴位埋线法联合西医止吐方案在防治非小细胞肺癌患者高致吐风险化疗所致的延迟性呕吐方面，明显优于单纯西药止吐方案，且能改善化疗期间患者的生活质量。

[关键词]延迟性呕吐；穴位埋线；疏肝和胃；非小细胞肺癌

化疗是肿瘤患者的基础治疗手段之一，约70%的肿瘤患者在治疗过程中曾接受全身化疗。化疗在杀伤肿瘤细胞的同时，还会引起不同程度的不良反应，其中恶心呕吐是最常见的不良反应之一。据统计，化疗之前若不接受预防性止吐治疗，恶心呕吐发生率可高达80%以上。化疗相关恶心呕吐可分为急性呕吐及延迟性呕吐，其中急性呕吐是化疗24小时内发生的呕吐，目前80%以上的急性呕吐可得到理想控制，近70%达到完全缓解；延迟性呕吐是化疗24小时后发生的呕吐，48-72小时表现明显，可持续5-7天，此时不论恶心还是呕吐，控制率均较急性期下降约20%，约19.7%-38.1%的患者生活功能受到不通程度的影响，可降低患者治疗的依从性，影响化疗的顺利进行。含铂两药方案是非小细胞肺癌术后辅助及姑息化疗的基石，其中顺铂有>90%的致吐概率，属于高致吐风险等级化疗药物。本研究基于谢胜教授提出的“以俞调枢”理论，采用疏肝和胃穴位埋线联合西医止吐方案治疗使用含铂两药的非小细胞肺癌患者，取得较好的临床疗效，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

收集从2015年3月到2017年3月在广西中医药大学第一附属医院肿瘤科住院患者。

1.2入组标准

①所有病例均经病理或细胞学诊断为非小细胞肺癌。②既往均未接受化疗，入组后拟选用含有顺铂（总量75-80mg/m2）的两药联合方案进行辅助或姑息性化疗的病例。③KPS评分≥60分。⑧预期生存期>3个月。④血常规、肝肾功能正常。⑤化疗前24h无恶心、呕吐，未使用止吐药物。⑥能接受至少2个周期化疗。⑦知情同意并能配合观察。

1.3排除标准

①不符合入组标准者。②合并心、脑、肾等脏器病变。③合并胃肠道梗阻。④合并颅内高压。⑤合并消化系统其他疾病、电解质紊乱、心理异常等导致的恶心呕吐。⑥有应用地塞米松的禁忌症。⑦有消化性溃疡病史。

1.4治疗方法

①对照组：盐酸昂丹司琼注射液8mg+0.9%NS 20ml，化疗前30 min静脉注射，bid，d1～d3：地塞米松12 mg+5%GS 100ml静脉滴注，qd，d1～d3；②观察组在对照组用药基础上，于化疗第1天穴位埋线。患者取俯卧位及平卧位，常规消毒穴位皮膚，镊取长度为0.8-1cm己消毒的310医用羊肠线，放置在7号注射器针头的前端，左手拇食指绷紧进针部位皮肤，右手持针，刺入到所需深度，出现针感后，边推针芯，边退针管，将羊肠线埋于穴位皮下组织内，用棉签按压针孔至无血液渗出。取穴：肝俞、胆俞、脾俞、胃俞、膈俞、中脘、足三里。

1.5观察指标

（1）主要症状：第1-6天患者呕吐发生情况；（2）次要症状：化疗期间患者食欲不振、便秘、腹胀、乏力的发生情况（3）化疗前后患者KPS评分及生活质量评分变化情况。

1.6疗效评定标准

①呕吐疗效评定标准：按每日呕吐次数分级，0级：0次/日，1级：1-2次/日，2级：3-5次/日，3级：5次/日。呕吐分级中，0级为完全缓解，1级为部分缓解，2级为轻微缓解，3级为无效。有效率一完全缓解率+部分缓解率。②Karnofsl（y功能状态评分：比较治疗前后两组KPS评分变化。⑧生活质量评分：参照我国1990年参考国外的指标制定的肿瘤病人生活质量评分标准制定肿瘤患者治疗前后生活质量评估表，比较治疗前后两组生活质量评分变化。

1.7统计学方法

采用SPSS19.0统计软件，2组均数的比较用独立样本t检验，分类资料比较采用秩和检验或卡方检验，P<0.05为具有统计学差异。

2结果

2.1患者资料

共入组经病理学或细胞学检查诊断为非小细胞肺癌患者60例。其中男性42例，女性18例；年龄43～72岁。60例患者按就诊顺序以数字随机法分为观察组和对照组，观察组30例，男22例，女8例，其中腺癌14例，鳞癌10例，大细胞癌6例，II期3例，Ⅲ期ll例，Ⅳ期16例；对照组30例，男20例，女10例，其中腺癌15例，鳞癌ll例，大细胞癌4例，II期2例，Ⅲ期10例，Ⅳ期18例。两组患者在性别、年龄、病理类型和临床分期的分布方面，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2两组不同时间段发生呕吐情况比较

两组在急性期（d1）发生恶心、呕吐例数上无明显差异（P>0.05）；而观察组在延迟期（d4～d6）发生恶心、呕吐例数明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。endprint

2.3两组呕吐疗效比较

两组患者化疗后呕吐程度疗效比较，观察组有效率为83.33%，明显优于对照组73.33%，经秩和检验，P<0.05，存在统计学差异。见表2。

2.4两组治疗前后KPS评分比较

治疗后，两组患者的KPS评分均较化疗前有所下降，但观察组治疗前后无明显差异（P>0.05），而对照组下降较明显（P<0.05），见表3。

2.5两组治疗前后QOL评分比较

治疗后，两组患者的QOL评分均较化疗前有所下降，但观察组治疗前后无明显差异（P>0.05），而对照组下降较明显（P<0.05），见表4。

2.6两组次要症状比较

两组比较，观察组出现化疗次要不良反应明显较对照组少（P<0.05），见表5。

3讨论

化疗相关呕吐发生的原因和机制复杂多变。研究表明，急性呕吐的发生主要由外周路径引起，关键神经递质是5-HT3受体。迟发性呕吐发生机制尚不明确，可能主要由中枢路径引起，该路径由P物质触发，主要作用于脑部高度集中的NK-1受体，此外，亦与心理因素及化疗药物直接损伤胃肠道黏膜上皮细胞使胃肠功能下降有关。化疗相关呕吐涉及多种神经递质和作用靶点，只针对一两个作用靶点很难得到有效的控制，因此NCCN止吐临床实践指南对于高致吐风险化疗前推荐应用5-HT3受体拮抗剂+类固醇+NK-1受体拮抗剂3类药物联合止吐治疗，但对延迟性呕吐的控制效果仍不尽如人意，是临床治疗的难点。

化疗后出现的恶心呕吐等消化道反应，属于中医学“呕吐”、“痞满”范畴。通过长期临床观察，我们认为，化疗药物为有毒之物，作为一种外邪进入人体可导致脏腑功能紊乱，脾胃枢机失利，气机逆乱，胃气上逆则发为呕吐。化疗后期，脾胃虚弱未复，胃气不降，肝气相对偏盛，疏泄失司，横逆犯胃，胃之纳运失常，胃气上逆则导致延迟性呕吐；此外，化疗患者情志抑郁，肝气郁结，疏泄无能，影响脾胃之升降纳运及饮食水谷之输布，中焦壅滞，胃气上逆，可加重恶心呕吐、腹胀等症状。故化疗所致延迟性呕吐治疗的关键在于疏肝和胃，调畅中焦气机，恢复脾胃的升降枢机。

谢胜教授创新性的提出了“以俞调枢”的治疗理念，即通过刺激膀胱经相应的背俞穴，可以调节对应脏腑的功能。本研究在该理论指导下，采用疏肝和胃穴位埋线法，利用膀胱经上背俞穴与五脏六腑密切相关，通过膀胱经之“俞”调“脾胃之枢”，达到“以俞调枢”的目的，从而使脾升胃降，运化功能畅通，诸证得减。所选穴位：肝俞、胆俞为肝胆之背俞穴，为肝胆之气输注于背腰部的腧穴，可疏肝利胆，理气解郁，降气和胃；脾俞、胃俞为脾胃之背俞穴，中脘乃胃之募穴，足三里为足阳明经合穴，诸穴相配，可健运中州，通降胃气；膈俞为八会穴之血会，可宽胸利膈止呃，用于呕吐、呃逆等上逆之证，可增强疏理气机、降逆止呕的功效。全方共凑疏肝理氣，健运脾胃，降逆止呕之功。

研究结果显示，急性呕吐期（d1），两组呕吐发生率无统计学差异（p>0.05）；延迟性呕吐期（d4～d6），观察组呕吐发生率明显低于对照组（P<0.05），有效率明显优于对照组（P<0.05）；生活质量评估方面，观察组KPS评分和QOL评分在化疗前后无明显差异，而对照组下降较明显（P<0.05）；在次要症状方面，观察组化疗相关食欲不振、便秘、腹胀、乏力等不良反应明显少于对照组（P<0.05）。

综上所述，疏肝和胃穴位埋线法联合西医止吐药物在防治高致吐风险化疗所致的延迟性呕吐，明显优于单纯西医止吐方案，能够改善非小细胞肺癌患者化疗期间的生活质量，值得临床广泛推广运用。

（通讯作者：谢胜）endprint