医保支付方式改革对医院财务管理的影响

陈小云

摘 要：我國医疗保险制度改革当前已经进入攻坚期，医保支付方式也发生了明显变化，但医保支付方式关系与经济收益密切相关。当前医保支付方式全面推行"预付制"，为广大参保人员创造了极为便利的文件，但在推行过程中依然存在着一定数量的不足，为医院财政管理工作带来了诸多不便。改变医保支付方式与医院财务管理具有不可分割的联系，影响着医院财务收支、工作人员配置、人员培训等各个方面的工作，医院要采取积极措施，减少成本投入，保证财务工作的稳定运行。

关键词：医疗保险；病种成本；支付方式

随着我国经济的快速发展，对医疗保险工作提出了更高的要求，必须要尽快改革当前医药卫生体制与医疗保险制度，而医疗保险费用支付方式在医改中具有不可替代的地位。人社部于2011年推出有关规定，要求医保结算中心与定点医院实现联合，可以有效监督医院财务往来，目的是为了保证费用支付的多元化发展，逐步普及“预付制”，在过去较长时期内，老百姓医疗报销要经过几个月甚至更长的时间，当前已经可以现场处理，达到了老百姓的高度认可，为广大病人提供了诸多便利。为了与医保支付方式改革相适应，医院财务管理工作也需及时转变观念，配置数量合理的工作人员，第一，为广大人民群众带来了诸多便利；第二，在实际操作过程中也出现了一定数量的不足，尤其是医院的应收账款问题，如果这种财务运行方式不进行创新，那么医院收入是否会逐步减少，本文主要研究了医保支付方式改革与医院财务管理的关系。

1医保支付方式改革与医院财务管理的关系

我国参加医保的人数不断增多，第三方付费在医院收入中占有的比例日益增大，表明医院发展处于保险部门的严格监督下，同时这种方式对医院的人员配置、治疗质量、医疗服务、费用标准等造成了极大影响。利用医保结算中心与定点医院的联合，可以实现对医院行为的随时监督。改革当前医保支付方式必然与医院财务工作密切相关。所以医院要及时采取积极措施，合理应对总额预付与按病种付费等支付方式。改革医保付费方式不但是为了帮助病人减少支出，而且也促使医院转变经营思想，督促医院不再一味追求经济利润，而致力于减少成本投入，严格控制不合理用药行为的发生。

1.1促使医院采取各种积极措施提高收入

当前国际上应用较多的卫生筹资方式是政府财政部门在其中起着主导作用，利用建立完善的医疗保险制度，督促医院不断提高服务质量，并自医保部门得到一定数量的补偿费用；卫生行政部门在加强医保管理的同时对医院行为进行了有效监督，为病人有效减少了费用支出。医院运行成本是政府补助与经营收入之和，要保证医院运行成本的合理化；利用政府补偿与市场经营收入可以保证医院的稳定运行，为人民群众提供更高质量的救助服务。在医疗制度改革过程中，政府对医院的补偿不断增多，医院对政府部门的依赖性日益增强，并且生产经营处于医保部门的严格监督下，同时自医保部门可以得到大量补偿。

医保病人收入在医院收入中占有的比例不断上升，医保支付方式与补偿标准必须要及时改革，同时对医院生产经营造成了一定的影响。2011年，医院自医保部门得到的资金已经占到了自身收入的一半以上，要求医院在提高服务水平的同时必须减少成本支出。医疗保险结合以收定支的做法使医院持有的资金不断减少，医院必须要实现与医保部门的密切联合，才能获得健康发展。为了创建稳定和谐的互动关系，医院必须主动接受医保部门的监督，致力于减少运行成本，防止发生各种浪费现象，才能得到一定收益。在改革医保支付方式与淘汰“以药补医”制度的形势下，医保部门将严格审核医院的药品收入与医疗服务成本，医院的药品费用将进一步减少，药品占用资金将大幅下降，保证医疗需求与药品收入的协调一致。再有，改革医保费用支付方式有利于督促医院尽快完成转型升级，高度重视自身财务管理工作，降低药品与卫生材料价格，不再一味追求经济收益，而强调提高服务质量，引进先进的医疗技术。

1.2督促医院减少内部成本支出

改革医保支付制度是为了充分发挥支付方式的作用，激发医院与医务工作人员的劳动热情，在保证医疗安全、提高医疗质量、减少成本支出、防止浪费现象等方面不断加大治理力度。在医保偿付手段中，利用总额预付可以有效减少费用支出。总额预付指的是医疗保险部门将一定时期内的医保费用支付给医院的行为，同时医院根据预算数量提供相应的医疗服务。总额预付的主要优点是有效减少费用支出、防止出现大量浪费现象，其在医保费用控制中占有重要地位。

国外总额预算主要方式有：第一，根据以前发生的实际费用，结合当年实际情况制订本年预付总额。第二，在考虑成本支出的基础上开展总额预算。应用这种管理制度，如果医院当年支出费用比预定总额少，医保部门会根据医院实际支出拨付费用；如果医院实际支出费用比预定总额多，那么医保部门只支出预定总额，其余部门由医院自己负责。利用这种制度的推行，可以督促医院工作人员认真研究预算额度，利用各种方法减少药品与材料所占有的资金，保证医院各部门资源得到充分利用，有效减少了成本支出，实现了保险费用收支一致。应用按单病种、按床日付费等方法过程中，此制度规定可以利用打包付费的方法，将监督重点集中于医疗安全与治疗质量方面，如果医院在此方面不能满足有关标准则要追究责任人的责任，有效监督了医生的日常行为，将工作重点放在提高医疗安全与治疗质量方面，保证支付制度的合理性发展。当前，我国一些大型城市已经逐步推行医保总额预付制，医院在生产经营中也需承担必要的风险，促使医院提高了服务质量、减少了成本支出。再有，按病种收费在我国不同地区逐步推广，对一些常见病与多发病制订价格，提出最高收费标准，对外界公开医疗服务价格、常用药品价格、卫生材料价格、医保保险报销比例等各种信息，保证了收费的公开透明。利用建立病种费用信息公开制度，有效防止医院出现不合理行为，为病人减少了经济支出。

2开展成本核算与内部控制的策略

改革医保支付方式不能使病人的费用支出明显提高，医院的收入也不能减少；不但要减少医药费用支出，而且也要提高治疗服务质量。在为广大人民群众提供高质量治疗服务的同时不得侵害医务人员的合法权益。改革医保支付方式必然会关系到医院财务管理工作。医院要在最短时间内完成临床路径与单病种收费制度改革，保证医生行为的合理性，有效提高医疗安全与服务质量，减少费用支出；将费用清单与费用查询制度落到实处，以财务管理制度与物价收费制度为标准，保证做到合理收费。

2.1以病種成本核算为基础，保证医疗保险合理定价

病种费用管理是医院为了减少病人住院时间，为病人节省经济支出而制订的一种制度。医院要及时采取有效措施与改革医保病种付费方式相适应，在计算成本支出的基础上合理定价，保证价格与价值的一致性。在按病种付费试点工作推行过程中，要求不同部门不同学科同时参与，进一步规范了医院的操作行为。利用临床路径明确了病人的住院时间与治疗用药、检查项目等，使医生行为时刻处于各方监督下，防止其出现不合理操作，有效杜绝了浪费现象，为病人节省了大量费用。病种成本核算工作结合不同病人住院后的治疗情况，为病人准确计算病种标准成本。

临床路径病种成本核算主要采取下面程序进行：第一，利用项目成本核算，针对每一种病种成本项目计算平均数，明确病种成本核算数量；第二，根据临床路径再次审核病种成本核算；第三，以DRGs分组标准为依据修改成本核算数据，最终得到病种成本核算数据。病种成本核算是全面计算住院病人在住院过程中治疗某一病种支出的医疗项目费用、药品费用、材料费用的和。利用这种方法计算得到的临床路径下的病种成本可以提高医院成本管理水平，在制订病种付费标准时主要参考临床路径，并结合社会平均医疗项目成本进行。大型医院应该结合单病种标准成本法的应用制订不同病种的治疗方案，深入探索每一种病种的成本控制方法，才能真正掌握病种实际支出与医保付费标准间的偏差。财政补偿标准的制订要结合不同医院的收入情况与工作量情况确定财政补贴数量。

2.2保证财务稳定运行，防止出现坏账

我国《医院会计制度》提出，“医疗收入”“门诊收入”“住院收入”均要设置下一级科目“结算差额”，医院据此与医疗保险部门开展结算时，因为医院执行的是国家规定的医疗服务项目，同时也接受了物价部门制订的医疗服务项目收费标准，医疗保险部门是根据医院的出院人数或单病种定额费用与医院进行结算的，所以医院医疗收入差额必须要进行调整。医院由于出现不合理操作或管理中出现问题，而导致医疗保险部门不支付费用的，医院要以坏账处理。

在预付费制度的推行过程中，医疗费用将逐步减少，医院的运行资金将日益萎缩。医院要想增加经济收益，实现健康发展，必须要减少成本支出，应用最为合理的治疗方法。来源于不同途径的医保资金，要分别建立明细账，并指派专门人员负责管理。财务人员要对住院医保病人的费用情况做到心中有数，在为病人提供高质量医疗服务的同时，防止出现医保结算费用超支问题，以减少医院经济损失，同时与医务部门、医保部门、药剂部门统一协调，根据进入医保收费项目的实际情况收取费用，防止出现拒付情况。对医保回款信息要及时收集，一旦发现回款中出现不合理现象要及时与医保保险部门联系，对较长时期内没有得到支付款的现象要协同医保办公室共同处理，及时收回处于医疗保险部门的资金，保证医院拥有数量充足的运行资金。引进“医保信息查询和分析系统”，每月固定时间将医保月报表发送给相应各科室，及时统计常用检验项目、大型影像学检查项目、抗生素等药物使用情况，保证不同科室掌握最为准确的住院人数、药品使用情况、住院时间、费用支出情况等，医保费用支出与不同科室工作人员的工资结合在一起，防止不同科室出现高价药、高价材料，以保证自身费用支出的合理。

3结语

总之，我国医保当前拥有完善的筹资系统，传统医院收费形式已与时代发展不相适应，必须要应用医保付费形式。医院要在生产经营过程中减少成本支出、防止发生不合理费用。随着我国医疗保障制度的日益完善，“以药补医”将逐步退步历史舞台，要大力应用医保补偿、监督等功能，提高医院服务能力与服务水平，真正使看病难、看病贵的问题得到解决。利用改革医保支付方式，督促医院及时完成转型升级，不但一味追求发展规模，而致力于提高服务质量。财管管理模式逐步实现精细化管理，医院要深入研究医保明确的付费手段，保证自身财务的稳定运行，争取得到更高的费用补偿，解决医疗成本支出问题，实现内部监督与激励制度，提高医院管理水平，保证医疗费用的合理支出。

参考文献：

[1] 韩俊江， 胡丹. 创新医保支付方式化解“看病贵”探析——以长春市医疗保险支付方式改革为例[J]. 东北师大学报（哲学）， 2012（2）：49-53.

[2] 郑大喜. 医保支付方式改革对医院财务管理的影响[J]. 医学与社会， 2013， 26（2）：55-58.

[3] 符文， 钟波， FUWen，等. 医保支付方式改革对医院财务管理的影响及对策[J]. 中国社会医学杂志， 2015（6）：424-426.

[4] 周绿林， 许兴龙， 陈羲. 基于医保支付方式改革的医疗服务体系优化研究综述[J]. 中国卫生事业管理， 2015， 32（8）：596-598.