痒觉刺激对脑卒中后抑郁的临床疗效观察

付长永++++++蒋慧++++++王浩++++++张震中

[摘要] 目的 观察痒觉刺激对卒中后抑郁的临床干预效果。 方法 将2015年10月～2017年4月新发脑梗死经评估确诊为卒中后抑郁的患者随机分为试验组和对照组，各30例，两组均采用内科基础治疗，试验组在康复训练的基础上进行痒觉刺激治疗，对照组进行单纯的康复训练。两组在入院24 h内、住院7 d、发病14 d、发病1个月和3个月时分别进行汉密尔顿抑郁量表（HAMD）及入院24 h内、住院7 d、发病14 d NIHSS测评。结果 试验组治疗14 d和1个月、3个月时HAMD评分分别为（12.93±3.63）分、（9.70±3.50）分、（5.93±4.88）分与对照组分别为（16.90±3.35）分、（11.67±3.47）分、（9.30±3.57）分进行比较，差异具有统计学意义（P<0.01、P<0.05、P<0.01），而两组间住院7 d、发病14 d NIHSS测评对比差异无统计学意义（P>0.05）。结论 痒觉刺激早期实施可有效干预卒中后抑郁，降低抑郁程度。

[关键词] 痒觉；卒中后抑郁；康复训练；神经递质

[中图分类号] R749.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）32-0093-04

[Abstract] Objective To observe the clinical intervention effect of itching stimulation on post-stroke depression. Methods The patients with new cerebral infarction who were diagnosed with post-stroke depression after assessment from October 2015 to April 2017 were randomly divided into experimental group （n=30） and control group （n=30）. The two groups were treated with basic medical treatment. The experimental group was treated with itching stimulation based on the rehabilitation training. The control group was underwent simple rehabilitation training. Hamilton Depression Scale（HAMD） within 24 hours of admission， on the 7th day of hospitalization， on the 14th day of onset， at 1 month and 3 months of onset and NIHSS evaluation within 24 hours of admission， on the 7th day of hospitalization， on the 14th day of onset were evaluated. Results There were significant differences in the HAMD scores between the experimental group（12.93±3.63），（9.70±3.50），（5.93±4.88）， respectively and the control group（16.90±3.35），（11.67±3.47），（9.30±3.57）， respectively on the 14th day， at 1 month and 3 months of treatment（P<0.01， P<0.05， P<0.01）. There was no significant difference in NIHSS between the two groups on the 7th day of the hospitalization and the 14th day of onset. Conclusion Early implementation of itching stimulation can effectively intervene in post-stroke depression and reduce the degree of depression.

[Key words] Itching； Post-stroke depression； Rehabilitation training； Neurotransmitters

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD） 是腦卒中后常见的并发症之一[1]。相关流行病学研究提示，PSD可以发生在卒中后急性期（<1个月）， 中期（1～6个月）和恢复期（>6个月），发生率均为33%左右[2]。PSD 与卒中的不良预后密切相关，严重影响患者的临床预后及康复进程，甚至可以导致死亡率升高。因此早期诊断和及时干预具有十分重要的临床意义[3]。卒中后的康复治疗至关重要，其中Rood技术是其中重要的一种方法，又称为多种感觉刺激治疗法或皮肤感觉输入促通技术。其主要特点是在特定皮肤区域内利用轻微的机械刺激或表皮温度刺激，可影响运动功能促通作用[4]。但尚未有痒觉刺激对脑卒中患者的相关并发症如抑郁、肢体瘫痪等研究。笔者曾从事神经康复工作数年，发现对偏瘫患者腋窝、手心、足底等痒觉敏感进行适当刺激会使患者神经兴奋性增高、情绪改善，且提高了对康复治疗的积极性。但当时未能系统深入思考和观察。近年来，对我科收住的初发脑梗死患者采用痒觉刺激配合康复训练治疗PSD患者30例，并与单纯康复训练治疗30例比较，现报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1一般资料

选择 2015年10月～2017年4月在我院神经内科门诊或急诊收治的新发脑梗死患者60例。入组标准：所有者均符合中华神经科学会《各类脑血管疾病诊要点》标准[5]经头颅CT或磁共振成像（MRI）查证实为初次脑梗死 （包括脑血栓形成、脑栓塞及腔隙性脑梗死） ； 抑郁症的诊断标准符合《国疾病分类》 第 10版（ICD-10）[6]，汉密尔顿抑郁量表 （HAMD，17项）评分为中度抑郁患者[7]（>17分但≤24分）；既往无抑郁病史或其他精神病史、未服用过任何抗抑郁药物；无其他长期用药史。排除标准：无症状性脑梗死；急性脑卒中2周以内病情不稳定者；入院筛查为重度抑郁需药物干预的患者；脑梗死时间窗内行血管内介入治疗的患者；有意识障碍、严重的理解表达障碍以及智能障碍不能配合量表测评者；家属不配合痒觉刺激和（或）康复治疗的患者。将符合入组条件的患者按照尾数不同分为奇数的试验组和偶数的对照组，每组30例。两组患者在性别、年龄、神经功能缺损程度（NIHSS）、病灶侧别进行比较，无显著性差异（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2治疗方法

两组患者均在入院后给予脑梗死二级预防治疗[8]，如抗血小板聚集、降脂治疗，并针对高血压病、糖尿病、心脏疾病等进行相应治疗，以及早期的康复医学科会诊、评估、床边功能训练。试验组在此基础上进行痒觉刺激治疗，对患者健侧和患侧肢体的腋窝、肋部、足底等进行轻微搔抓，引起患者痒感并愉悦为目的。每日两次，每次约10 min。告知患者家属痒觉刺激的方法及注意事项，主要完成人为家属。出院后均转入康复科或康复机构继续痒觉刺激并进行康复治疗。

1.3评价标准

针对两组患者分别进行入院24 h、住院7 d、发病14 d、发病1个月和3个月时分别进行汉密尔顿抑郁量表（HAMD）和美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）测评。HAMD由汉密尔顿（Hamilton）于1960年编制，是临床上“他评”评定抑郁状态时应用最为普遍的量表，包含了抑郁所涉及的各种症状，具有较高的可靠性[9]。本量表有17项、21项和24项等3种版本，本次选用的是17项版本。该表适用于有抑郁症状的成年患者，亦可用于抑郁症、躁郁症等多种疾病的评定，尤其适用于抑郁症。17项版本的评分标准为重度>24分、中度>17分、轻度>7分。该试验对象选择的中度抑郁评分患者，目的是为了更好的样本一致性。NIHSS是目前被临床广泛用于评价急性卒中患者神经功能缺损的量表，包括意识、运动、感觉、视野、共济运动、语言、认知和注意力等12项神经功能评价[10]。Brott 等[11]在对脑卒中患者进行NIHSS评价研究中证明NIHSS有良好的信度和效度，而且该评价指标操作简单、省时， 不同专业的医务人员经过短时间培训后，即可达到较高的一致性和准确性[12]。

HAMD由本人对入院24 h、住院7 d、发病14 d进行面对面测评，发病1个月和3个月时通过电话随访完成。NIHSS测评由本人入院24 h、住院7 d、发病14 d进行，由于发病1个月和3个月时部分患者未能评估故部分数据缺失，故不进行此时间段评分对比。

1.4统计学处理

所有数据采用SPSS17.0统计学软件包完成，计量资料进行t检验及方差分析，计数资料的比较采用χ2检验。所有检验取水准取α =0.05所有P值均为双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者HAMD评分比较

两组患者在入院24 h、住院7 d时HAMD，提示两组患者入院时及住院治疗7 d评分无显著差异（P>0.05）。随着治疗的继续进行，发病14 d、1个月和3个月时的评分对比（P<0.01、P<0.05、P<0.01），提示在康复基础上进行痒觉刺激较单纯康复能更好地干预和减轻卒中后抑郁程度。见表2。

2.2两组患者NIHSS评分比较

两组患者治疗前NIHSS评分比较（P>0.05）。经住院治疗7 d、14 d NIHSS评分比较（P>0.05），提示短时间痒觉刺激联合康复训练较单纯康复训练对神经功能缺损康复无明显差异。见表3。

3 讨论

脑卒中后抑郁是卒中恢复过程中的常见心理障碍。然而，PSD的发病机制尚未完全阐明，有遗传、生物学等因素影响，但目前生物-心理-社会模式获得普遍认可[13]。卒中破坏性病灶造成了NE和5-HT能神经元及其通路大量释放NE和5-HT，以及再摄取、合成该两种递质障碍导致NE和5-HT耗竭从而引发PSD[14]。以5-HT再吸收抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）类为代表的新型抗抑郁药能选择性抑制突触前5-HT能神经末梢，对5-HT的再摄取产生较好的临床疗效，也验证了神经递质在发病机制中的作用[15]。

目前对痒觉的产生、神经传导通路及中枢位置均不甚清楚，通常认为，机械性痒和化学性痒刺激诱发的痒觉通路不同[16]。 二者的产生机制和使用的通路存在很多不同之处， 最初通过不同的感受性神经元产生相应信号，之后经脊髓丘脑束上行传导至相应大脑皮层进行加工处理。与疾病致瘙痒所引发痛苦、烦躁情绪相反，通过敏感部位进行适当的痒觉刺激使大部分人产生愉悦的感受。脑影像学研究已确定了部分能够被痒刺激（组胺或刺毛黧豆）激活的脑区[17]，如前额叶皮质、辅助运动区、前运动皮质、初级运动皮质、楔前叶、扣带回、 岛叶等。此外，前岛叶皮质 （anterior insular cortex，AIC ） 也是脊髓丘腦束的主要到达皮层，部分研究表明 AIC 的激活同主观痒感和不愉悦痒觉的产生明显相关，暗示可能存在相关的痒觉认知或者是痒觉情绪反应区[18]。目前已知，中枢神经系统氧觉相关的神经递质有多巴胺、肾上腺素和去甲肾上腺素、5-羟色胺等[19]。但对于痒觉引起的愉悦感是由何种神经递质介导，仍不得而知。endprint

本次临床试验，将这种手段用于治疗脑卒中的并发症，从临床结果来看是值得鼓励的。随着治疗进展，试验组的评分在14 d时较对照组有显著差异，而且该差异持续至卒中后3个月随访。其作用机制我们认为是多方面的。其一，生物学方面，脑卒中后抑郁患者中枢神经系统内相关递质的改变，对痒敏感部位应用机械性痒觉刺激很可能是通过提高了相关神经递质的浓度而降低抑郁水平。其二，社会心理学方面，对于卒中患者不得不考虑其家庭关系、经济条件等对其造成的压力，心理干预在减少卒中后抑郁的发生及程度上起着重要作用[20]。痒觉刺激治疗，需要家属的积极配合参与，通过家属每天的肢体接触进行痒觉刺激，增加了家属与患者的沟通时间，解除患者紧张心理。其三，感觉刺激可改善缺血区供血，增加缺血区的血流量，减轻脑缺血引起的功能障礙，促进损伤的神经功能恢复[21]。由此可见，该方法也可能是改善了脑组织灌注，从而提高了神经元间的递质分泌与传递效率。

从痒觉刺激治疗对NIHSS评分的14 d对比结果来看，两组没有显著差异。从而支持了两组间HAMD的差异并不是由于神经功能缺损的改善而来。但试验组14 d评分较7 d评分还是有比较明显的降低，而且进行痒觉刺激的部分患者的Brunnstrom分期较单纯康复组患者提前。由于本次数据仅进行了14 d的NIHSS评分，故不排除后期的比较会有显著差异。

临床工作中，需重视卒中后抑郁的早期发现、诊断和有效干预，以改善患者的预后。痒觉刺激方法非常的简单易学、可操作性强，可明显减轻卒中后抑郁的程度，值得临床广泛应用。我们将进一步在动物试验中验证痒觉刺激对卒中后抑郁的作用机制，以及该方法对卒中运动功能康复的影响。

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（收稿日期：2017-07-30）endprint