重复经颅磁刺激联合帕罗西汀治疗首发躯体形式障碍的效果观察

党现炳 刘萍 王爱芹 刘霞

272051济宁市精神病防治院精神科

重复经颅磁刺激联合帕罗西汀治疗首发躯体形式障碍的效果观察

党现炳 刘萍 王爱芹 刘霞

272051济宁市精神病防治院精神科

目的：比较重复经颅磁刺激(rTMS)联合不同剂量帕罗西汀及单纯使用帕罗西汀对躯体形式障碍的疗效及安全性。方法：收治首发躯体形式障碍患者96例，随机分为观察一组、观察二组和对照组。分别给予rTMS联合10 mg帕罗西汀、rTMS联合20 mg帕罗西汀及单纯使用20 mg帕罗西汀治疗，比较3组治疗效果。结果：观察一组和观察二组治疗后HAMD评分与HAME评分均低于对照组(P＜0.05)。观察一组与观察二组总有效率显著高于对照组(P＜0.05)。观察一组、观察二组与对照组的不良反应发生率分别为15.64%、21.88%和43.75%，3组差异有统计学意义(P＜0.05)。结论：rTMS联合小剂量(10 mg)帕罗西汀治疗首发躯体形式障碍具有疗效好、起效快、安全性高的优势。

重复经颅磁刺激；帕罗西汀；躯体形式障碍

躯体形式障碍(SD)是一种以长期、持续性地相信或担心各种躯体症状的优势观念为主要特征的神经症，其躯体症状可涉及人体多系统，然而实验室或躯体检查多无相应的器质性疾病[1]。目前临床主要采用选择性5-羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂类(SSRIs)抗抑郁药对躯体形式障碍患者进行药物治疗，但却较难取得满意的治疗效果[2，3]。重复经颅磁刺激(rTMS)是一种新型的无创性物理治疗手段，具有操作简易、无创、安全性佳的优点，被广泛应用于抑郁症、慢性躯体疼痛等神经和精神领域疾病的治疗[4]。为进一步明确rTMS对躯体形式障碍的疗效及安全性，本研究比较了rTMS联合不同剂量帕罗西汀以及单纯使用帕罗西汀对躯体形式障碍的治疗效果，现报告如下。

资料与方法

2015年1月-2016年6月收治首发躯体形式障碍患者96例，男55例，女41例；年龄18～69岁，平均(38.58±8.19)岁。采用随机数字表将其随机分为3组：观察一组32例，男17例，女15例；平均年龄(38.46±8.24)岁；病程(2.73±1.21)月；汉密尔顿17项抑郁量表(HAMD-17)评分(22.65±2.39)分。观察二组32例，男18例，女14例；平均年龄(38.81±8.71)岁；病程(2.56±1.19)月；HAMD-17评分(22.46±2.28)分。对照组32例，男20例，女12例；平均年龄(38.62±8.56)岁；病程(2.64±1.08)月；HAMD-17评分(22.87±2.22)分。3组对象一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)。

纳入标准：①符合《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》有关躯体形式障碍相关症状的诊断标准[5]；②无严重心、肝、肾功能不全；③无严重的躯体性疾病；④治疗前2周内未服用抗精神病药物或抗抑郁症药物；⑤均签署知情同意书。

表1 3组患者治疗前后HAMD评分比较(±s，分)

表1 3组患者治疗前后HAMD评分比较(±s，分)

注：与同一时点对照组比较，aP＜0.05；与同一时点观察二组比较，bP＞0.05。

组别 例数 治疗前 治疗1周末 治疗2周末 治疗3周末 F P观察一组 32 22.65±2.39 16.79±2.31ab 12.75±2.48ab 7.83±2.24ab 37.326 ＜0.001观察二组 32 22.46±2.28 16.82±2.27a 12.59±2.52a 7.74±2.31a 36.102 ＜0.001对照组 32 22.87±2.22 21.16±2.64 17.24±2.35 11.82±2.56 23.116 ＜0.001 F 1.826 10.427 8.237 6.803 P 0.143 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 3组患者治疗前后HAMA评分比较(±s，分)

表2 3组患者治疗前后HAMA评分比较(±s，分)

注：与同一时点对照组比较，aP＜0.05；与同一时点观察二组比较，bP＞0.05。

组别 例数 治疗前 治疗1周末 治疗2周末 治疗3周末 F P观察一组 32 25.35±2.46 15.84±2.66ab 11.78±2.79a，b 6.73±1.86ab 37.326 ＜0.001观察二组 32 24.96±2.32 15.73±2.58a 11.84±2.61a 6.61±1.75a 36.102 ＜0.001对照组 32 25.27±2.41 23.46±2.72 18.44±2.35 10.15±2.26 23.116 ＜0.001 F 1.642 16.732 18.812 15.377 P 0.193 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 3组患者治疗3周后的疗效比较[n(%)]

表4 3组患者治疗前后TESS评分比较(±s，分)

表4 3组患者治疗前后TESS评分比较(±s，分)

注：与同一时点对照组比较，aP＜0.05；与同一时点观察二组比较，bP＜0.05。

组别观察一组观察二组对照组F P例数 治疗前 治疗3周末 F P 32 0.02±0.07 0.46±0.76a，b 26.024 ＜0.001 32 0.01±0.09 0.62±0.82a 31.277 ＜0.001 32 0.02±0.06 1.43±0.84 52.416 ＜0.001 1.417 37.824 0.233 ＜0.001

表5 3组患者的不良反应比较[n(%)]

排除标准：①处于妊娠期或者哺乳期；②有癫痫病史；③有明确诊断的其他精神障碍疾病。本研究获医院伦理评审委员会批准。

治疗仪器与药物：RAPID2型经颅磁刺激仪(英国Magstim公司)。盐酸帕罗西汀片(乐友，20 mg/片，20片/盒，浙江华海药业股份有限公司，国药准字H20031106)。

治疗方法：观察一组每天早餐后口服帕罗西汀10 mg，1次/d。并同时以磁场刺激仪进行重复经颅磁刺激治疗。以110%的运动阈值为刺激强度，患者双侧前额叶背外侧皮质为刺激部位，其中左侧额叶背外侧皮质使用10 Hz的高频刺激频率，每串刺激的时间5 s，间隔时间35 s，连续刺激15 min，合计1 150个脉冲刺激；右侧额叶背外侧皮质使用1Hz的低频刺激频率，每串刺激的时间10 s，间隔时间5 s，连续刺激15 min，合计600个脉冲刺激。每天进行1次治疗，共1 750个刺激次数，每周连续治疗5 d后休息2 d。观察二组接受同样形式的重复经颅磁刺激治疗，并同时给予帕罗西汀，初始剂量20 mg/d，最多至50 mg/d，早餐后顿服，连续服用3周。对照组单独服用帕罗西汀，初始剂量20 mg/d，最多至50 mg/d，早餐后顿服。3组均以连续治疗3周为1个疗程，所有患者均完成1个疗程的治疗，无脱落患者。

观察指标：观察并比较3组患者治疗前及治疗1、2、3周末的汉密尔顿17项抑郁量表(HAMD-17)评分与汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分[6]，于治疗前及治疗3周末分别以不良反应量表(TESS)评价患者的不良反应[7]。

疗效评价：以HAMD评分进行疗效评价，评定指标为减分率：①痊愈：减分率≥75%；②显效：减分率74%～50%；③好转：减分率49%～25%；④无效：减分率≤24%。总有效率=(痊愈+显效)例数/总例数×100%。

统计学方法：采用SPSS 22.0分析，计量资料采用(x±s)表示，采用t检验；计数资料采用率(%)表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

3组患者治疗前后HAMD评分比较：治疗后3组患者的HAMD评分均呈不同程度的降低，各组不同时间的HAMD评分差异有统计学意义(P＜0.05)；3组患者治疗1、2、3周末的HAMD评分差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

3组患者治疗前后HAMA评分比较：治疗后3组患者的HAMA评分均呈不同程度下降，各组患者不同时间的HAMA评分差异有统计学意义(P＜0.05)；3组治疗1、2、3周末的HAMA评分差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

3组患者疗效分析：治疗3周后，3组患者的疗效总体分布差异有统计学意义(H=16.822，P＜0.05)。观察一组与观察二组的总有效率显著高于对照组，见表3。

3组不良反应比较：治疗3周后3组患者不良反应TESS评分差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4和表5。

讨 论

躯体形式障碍不存在明显的病理生理基础，易导致反复就诊。研究表明，体内5-HT水平的改变可能为躯体形式障碍的发病机制，5-HT水平的降低会引起患者感觉域的下降[8]。也有研究显示，对于躯体形式障碍患者单纯使用帕罗西汀治疗，起效较慢，且难以获得理想的疗效[9]。本研究显示，单纯使用帕罗西汀治疗的对照组总有效率仅56.25%。重复经颅磁刺激(rTMS)是一种新兴的神经电生理技术，在治疗神经及精神疾病上得到了越来越多的关注。

大脑重要的情感调节区被认为是前额叶皮质和边缘系统，因而前额叶背外侧皮质可作为rTMS治疗抑郁、焦虑的最佳定位点[10]。rTMS主要基于电磁交换的原理，刺激大脑皮质层局部活动加强，达到治疗目的。最近有研究显示，rTMS也能够调节5-HT的水平，提示了rTMS具有治疗躯体形式障碍的能力[11，12]。

本研究比较了rTMS联合不同剂量帕罗西汀以及单独使用帕罗西汀对躯体形式障碍的疗效及安全性，结果显示，采用rTMS联合10 mg帕罗西汀的观察一组及采用rTMS联合20 mg帕罗西汀的观察二组治疗1周后，其HAMD、HAMA评分即均低于单纯使用20 mg帕罗西汀的对照组，说明其起效快，焦虑、抑郁症状在治疗早期即得到了改善。rTMS联合帕罗西汀对躯体形式障碍能取得满意的治疗效果。rTMS联合帕罗西汀治疗组的TESS评分及不良反应发生率均低于对照组，可见rTMS联合帕罗西汀治疗躯体形式障碍患者，在有效提高临床效果的同时，还具有良好的安全性。

综上所述，使用重复经颅磁刺激联合较低剂量的帕罗西汀治疗躯体形式障碍患者，能够显著提高治疗效果，具有起效快、安全性高的优势。本研究的不足之处在于样本例数较少，今后有条件应进行多中心、大样本的随机对照研究。

[1]Dayal P,Balhara YP.Profile of female patients seeking in-patient treatment for prescription opioid abuse from a tertiary care drug dependence treatment centre from India[J].Indian J Med Res,2016,143(1):95-100.

[2]高志伟,倪耀辉.天舒胶囊联合帕罗西汀治疗躯体形式障碍的临床观察[J].中华中医药杂志,2013,28(10):3099-3101.

[3]马元业,李刚,周东林,等.低频重复经颅磁刺激治疗首发抑郁症患者的临床疗效观察[J].国际精神病学杂志,2015,42(2):21-24.[4]张咏梅,胡斌.重复经颅磁刺激治疗抑郁症的临床研究进展[J].国际精神病学杂志,2011,38(1):52-55.

[5]中华医学精神分会.中国精神障碍分类与诊断标准[M].济南:山东科学技术出版社,2001.

[6]房萌,任艳萍,刘辉,等.重复经颅磁刺激联合帕罗西汀治疗重性抑郁障碍[J].首都医科大学学报,2014,35(2):194-199.

[7]刘小兵,樊爱珍,王志忠,等.帕罗西汀联合电针经络氧治疗躯体形式障碍的疗效观察[J].精神医学杂志,2009,22(3):161-162.

[8]刘玉萍,于法平,刘玉珍.帕罗西汀联合放松疗法治疗焦虑症35例临床分析[J].转化医学电子杂志,2015,2(9):57-59.

[9]陈子晨,汪新建.从DSM-Ⅳ躯体形式障碍到DSM-5躯体症状障碍[J].心理科学进展,2013,21(11):1967-1975.

[10]Gadenz CD,Moreira Tde C,Capobianco DM,etal.Effects ofRepetitive Transcranial Magnetic Stimulation in the Rehabilitation of Communication and Deglutition Disorders:Systematic Review of Randomized Controlled Trials[J].Folia Phoniatr Logop,2015,67(2):97-105.

[11]王瑛,袁勇贵.经颅磁刺激辅助治疗对躯体形式障碍患者焦虑抑郁的作用[J].临床精神医学杂志,2014,24(4):249.

[12]孙宝明,吕燕华,孙惠清,等.重复经颅磁刺激与帕罗西汀联合治疗对焦虑抑郁障碍患者的疗效及认知功能影响[J].国际精神病学杂志,2016,43(5):806-808.

Effect of repetitive transcranial magnetic stimulation combined with paroxetine in the treatment of first onset somatoform disorder

Dang Xianbing,Liu Ping,Wang Aiqin,Liu Xia
Psychiatry Department,the Psychiatric Hospital of Jining City 272051

Research project107 project of science and technology plan of Jining City in 2015.Subject name:Repetitive transcranial magnetic stimulation(rTMS)combined with low-dose paroxetine in the treatment of somatoform disorders

Objective:To compare the efficacy and safety of repetitive transcranial magnetic stimulation(rTMS)combined with different doses of paroxetine and single use of paroxetine in the treatment of somatoform disorders.Methods:96 patients with first onset somatoform disorder were selected.They were randomly divided into the observation one group,the observation two group and the control group.They were treated with rTMS combined with 10 mg paroxetine,rTMS combined with 20 mg paroxetine and single use 20 mg paroxetine respectively.We compared the therapeutic effects of the 3 groups.Results:After treatment,the HAMD score and HAME score of the observation one group and the observation two group were lower than the control group(P＜0.05).The total effective rates of the observation one group and the observation two group were significantly higher than the control group(P＜0.05).The incidence of adverse reactions of the observation one group,the observation two group and the control group was 15.64%,21.88%and 43.75%respectively,and the differences among the 3 groups were statistically significant(P＜0.05).Conclusion:RTMS combined with small dose(10 mg)paroxetine in the treatment of first onset somatoform disorder had obvious advantages,such as good efficacy,quick onset and high safety.

Repetitive transcranial magnetic stimulation;Paroxetine;Somatoform disorder

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.35.30

科研项目济宁市2015年科技计划107号课题。课题名称：重复经颅磁刺激(rTMS)合并小剂量帕罗西汀治疗躯体形式障碍的研究