胸痛急诊整合式护理与心梗绿色通道护理的比较研究

申月芹, 王如珠

(江苏省泰州市人民医院, 1. 急诊科; 2. 心内科, 江苏 泰州, 225300)

胸痛急诊整合式护理与心梗绿色通道护理的比较研究

申月芹1, 王如珠2

(江苏省泰州市人民医院, 1. 急诊科; 2. 心内科, 江苏 泰州, 225300)

急性心肌梗死; 整合式护理; 绿色通道; 急诊护理

急诊护理对胸痛患者的处置流程决定了患者进入医院至血管开通的时间，直接影响着患者的近期和远期预后[1]。传统的心梗绿色通道模式存在对患者分诊不到位、护理流程不清以及心电图检查、采血、会诊和转运不及时等诸多不足，导致心梗患者从入院至球囊扩张(D2B)的时间很难达标[2-3]。本研究将胸痛急诊整合式护理与心梗绿色通道护理在急性心肌梗死患者救治中的表现比较如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2013 年6月—2016年12月收治的627例诊断为急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者作为研究对象，诊断均符合中华医学会心血管病学分会及中华心血管病杂志编辑委员会2010年制定的急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[4], 其中男396例、女231例; 年龄27～85岁，平均(60.5±12.3)岁; 吸烟者302例，合并危险因素为高血压420例，糖尿病96例，高脂血症287例; 心电图提示梗死部位分布为左主干病变21例(“2+X”即除去AVL、V1抬高外其余导联广泛的ST段压低)，前壁梗死330例，广泛前壁梗死57例，下壁梗死219例。将2013年6月—2014年12月收治的269例患者纳入绿色通道护理组，2014年10月—2016年12月收治的358例患者纳入胸痛急诊整合式护理组。2组患者年龄、性别、危险因素、梗死部位比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 心梗绿色通道及中心成立后的院前急救

在建立胸痛急诊整合式护理流程前，由心梗绿色通道的护理人员接受门诊急诊患者并进行电话联系，安排胸痛患者就治，未能实现120 调度中心、急诊、心内科以及导管室的无缝整合; 建立胸痛整合式护理流程后，上述单元扁鹊飞救系统建立直接联系，实现有效联动，急救中心接到急救电话或是网络医院上传胸痛患者的信息后，随车急救医护人员迅速与本院急诊科、心内科联系，明确患者及家属有急诊直接经皮冠脉介入术(PCI)意愿的，可直接联系导管室，在接触患者后立即行心电图检查并通过扁鹊飞救系统上传，做到“患者未到，信息先行”，急诊科以及导管室医护人员做好准备，使得急诊的医疗护理工作更加有针对性。

1.3 胸痛中心护理流程

1.3.1 胸痛分诊: 在急诊护理过程中，首先实施胸痛分诊，设立专门的胸痛分诊岗位，由在急诊科工作5年以上的高年资护士担任，经胸痛中心培训后上岗。在患者到达急诊科后迅速接诊(简易分诊、无挂号、缴费)，引导进入急救室，有利于胸痛患者第一时间得到明确分诊，同时完成患者基本信息传输。

1.3.2 第一责任护士: 在胸痛患者进入急诊胸痛患者专属区域后，由第一责任护士为患者建立静脉通道，抽取静脉血，上机进行肌钙蛋白定量检测，在此同时给患者描记入院第1份心电图并鉴别常见心肌梗死心电图，全过程不超过10 min。另1名护士负责吸氧，保持呼吸道畅通，佩戴腕表(实施节点监控)，中心监控，监测血压、心率、心律、血氧饱和度及心电波形，密切关注患者意识状态、瞳孔、呼吸频率、节律及伴随症状，床边备除颤仪随时准备抢救。迅速通知心内科医师前来会诊，心内科医师接到会诊请求后在10 min 内到达急诊科，待会诊决定实施急诊PCI治疗后立即通知心导管室做好急诊PCI 术治疗准备。绕行急诊的患者，直接至导管室实施上述流程。原心梗绿色通道未能实现立即检查心电图、肌钙蛋白，并且不可能实现绕行急诊。

1.3.3 护理急诊处理: 迅速给予患者鼻导管或面罩吸氧; 建立静脉通道(优先选择左上肢，静脉留置针); 给予心电监护，监测心率、心律、血压、血氧饱和度等变化。明确诊断后，立即遵医嘱予氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg、阿司匹林300 mg顿服，其他相应药物按病情遵医嘱使用。

1.3.4 心理干预: 在医生与患者家属术前谈话的同时，急诊护理人员可向患者讲解急诊手术的必要性、安全性等，抚慰患者，缓解其紧张情绪，这对于患者尽早接受急诊PCI治疗亦有重要作用。

1.3.5 转运: 从急诊科往CCU、心内导管室转运的过程关乎患者安全，还影响入门就诊至球囊扩张(D2B)时间，因此实时心电监护，密切观察患者心电波形、生命体征尤为重要，且氧气袋、除颤仪、简易呼吸气囊等急救设备不可缺少，整合式护理流程采取一医、一护、一工勤共同护送，可实现转运平稳、及时、安全。

1.4 观察指标

对2组患者护理效果的评价以入院后急诊分诊时间(急诊第1份心电图)、检验检查时间(第1次肌钙蛋白结果)、入门就诊至球囊扩张(D2B)时间、首次医疗接触至球囊扩张(FMC2B)时间等各节点时间和D2B延迟率等为衡量标准。

2 结 果

本研究627例患者均安全转运至心内导管室或CCU, 并接受急诊PCI术治疗。胸痛急诊整合式护理组患者在各节点的等待时间均少于原绿色通道组，差异有统计学意义(P<0.01), 见表1。胸痛急诊整合式护理组患者的D2B延迟(大于90 min)率为11.2%(40/358), 低于原绿色通道组的37.9%(102/269), 差异有统计学意义(P<0.01)。

表1 2组患者各节点等待时间比较 min

与原绿色通道组比较, *P<0.01。

3 讨 论

心肌梗死为急诊常见急危重症，治疗关键在于挽救濒死心肌，防止急性期并发症，接诊患者所在医院的急诊水平以及能否在短时间内迅速开通血管，直接影响患者预后。目前国内外各种指南与共识均趋向于要求患者在90 min内接受PCI治疗并在条件可能的情况下尽可能缩短FMC(首次医疗接触)至血管开通的时间[4]。绿色通道的开展，一定程度上改善了救治效果，但尚未能从根本上改变，原因在于单纯的绿色通道缺乏规范化临床护理路径，未能有效整合相关科室和诊疗环节，在护理工作中没有一套符合护士工作程序的抢救步骤。尽管有研究[5]发现品管圈等持续改进方式优化了救治流程，但缩短了的门囊时间仍在90 min以上。

研究[6]表明，要将救治时间控制在指南要求范围内，只有深层次整合，改善救治流程才有可能。依托胸痛中心，利用互联网+开展胸痛患者的整合救治，可为构建高效救治体系发挥重要作用，因此，开展急诊整合式护理可大大改善相应时间[7]。本院在2014年筹建胸痛中心后即着手优化护理流程，建立“即刻上传、迅速分诊、同步检查、一键启动”等合理流程，从现有获得数据显示，整合式护理流程有效改善了FMC2B、D2B时间。综上所述，即便是在人口不多的地级市，成立胸痛中心并优化护理流程，也能显著缩短患者急诊响应时间，有利于提高抢救成功率，值得临床推广应用。

[1] 张健, 胡大一, 孙金勇, 等. 急性胸痛患者的病因调查及胸痛中心对胸痛患者诊疗时间的影响[J]. 临床心血管杂志, 2010, 26(8): 618-620.

[2] 胡大一, 丁荣晶. “胸痛中心”建设中国专家共识[J]. 中华危重症医学杂志, 2011, 12(4): 21-29.

[3] 李晓红, 古勤青, 胡蛟龙. 2149例急性胸痛的病因学构成及就诊模式探讨[J]. 中国医药指南, 2013, 11(31): 415-416.

[4] 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J]. 中华心血管病杂志, 2010, 38(8): 675-690.

[5] 高丽华, 吴莉侠, 李龙波, 等. 品管圈在缩短急性心肌梗死患者门囊时间中的应用[J]. 国际护理学杂志, 2016, 35(16): 2201-2203.

[6] 卢晓英, 陈汝明, 马娜, 等. “生命网”在冠心病二级预防护理中的应用及展望[J]. 护理实践与研究, 2011, 8(6): 99-100.

[7] 苏阳, 刘青. 优化急诊护理流程在心肌梗死患者抢救中的效果[J]. 中国保健营养, 2016, 26(10): 204-205.

R 472.2

A

1672-2353(2017)24-193-02

10.7619/jcmp.201724084

2017-06-11