应用Willis覆膜支架治疗血泡样动脉瘤一例

于嘉，邓剑平，赵振伟

1 病例介绍

患者，女性，50岁，因“突发头痛、呕吐13 d”于2016年11月4日入院。查体：血压130/90 mmHg，心肺查体未见明显异常。神经系统查体：神志清楚，应答切题，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颅神经查体未见异常。四肢肌力、肌张力正常。双侧腱反射略亢进，双侧巴宾斯基征（+），颈强（+），双侧克尼格征和布鲁辛斯基征（+）。Hunt-Hess分级：2级，Fisher评分：2分。

既往史：高血压病史6年，控制良好。

辅助检查：头颅计算机断层扫描（computed tomography，CT）（2016-11-04）显示蛛网膜下腔出血（图1）。

图1 患者发病当日头颅CT

全脑数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）：右侧颈内动脉床突上段血泡样动脉瘤（blood blister-like aneurysms，BBA），大小约2.5 mm×1.2 mm，局部载瘤动脉管径3.45 mm，临近远端的后交通动脉和近端的眼动脉，颈内动脉走行迂曲（图2），右侧大脑后动脉无异常（图2）。

入院诊断：

自发性蛛网膜下腔出血

颅内动脉瘤

高血压病3级（极高危分层）

诊疗经过：考虑应用常规血管内栓塞治疗血泡样动脉瘤的难度和风险，拟定覆膜支架治疗方案；因病变近端血管迂曲，拟用中间导管技术将导引导管送到位；因同侧大脑后动脉良好，故覆膜支架只需要尽量避开眼动脉，不用过多担心后交通动脉。

患者全身麻醉后行全身肝素化，考虑颈内动脉走行迂曲，应用8F Envoy导引导管（Cordis公司）套接6F Navien超顺应导引导管（Medtronic公司）作为支撑输送导管，但即使在双泥鳅导丝的辅助下，Navien导管仍无法通过颈内动脉岩段，改换DAC038中间导管（Stryker公司）和泥鳅导丝将Navien导管送至颈内动脉海绵窦段，将Traxcess微导丝（Micro Vention公司）送至右侧大脑中动脉M2段，顺势将Navien导管送至颈内动脉虹吸弯，在微导丝引导下Willis覆膜支架3.5 mm×7 mm顺利到位，造影确认支架位置良好，压力泵打至5 atm常规额定压充盈球囊并释放支架，即刻造影见动脉瘤不显影，撤出球囊造影确认动脉瘤不显影，眼动脉显影良好，后交通动脉显影延迟，支架张开理想。术后造影动脉瘤完全消失，后交通动脉晚期显影（图2）。术毕，患者无新发神经功能缺失症状。术后1 d复查头颅CT显示未见新发出血或梗死灶。

图2 血泡样动脉瘤治疗过程DSA

2 讨论

血泡样动脉瘤最早在20世纪70年代末期被描述[1]，但是“血泡”的概念是由Takahashi在1988年提出[2]。BBA是指发自颈内动脉床突上段非血管分叉部的破裂动脉瘤，一般位于床突上段的背侧或者前壁，多数人认为其源自动脉夹层。BBA占颅内动脉瘤的0.3%～1%，颈内动脉动脉瘤的0.9%～6.5%，破裂动脉瘤的0.5%～2%[3-4]。BBA多表现为小的、半球样的突起，在几天时间内会迅速变大形成囊状，并发生二次出血[5]。由于病变较小，BBA出血后的第一次CT血管成像（CT angiography，CTA）、甚至DSA检查经常漏诊。相对于囊性动脉瘤而言，BBA的瘤壁十分脆弱，更加具有侵害性，无论选择何种常规治疗方式，术中并发症发生率较高，而且治疗后再出血率也较高。典型的BBA患者以急性蛛网膜下腔出血起病，比囊性动脉瘤的患者要更加年轻化[6]。相比较手术夹闭，血管内治疗的残死率要低一些，多支架辅助弹簧圈栓塞以及多重血流导向支架能取得较好的临床结局[7]。

Willis支架是一款颅内专用覆膜支架，由3部分组成：裸支架、可膨胀聚四氟乙烯膜、球囊导管。与既往弹簧圈栓塞治疗的方式不同，Willis覆膜支架的优势在于重建载瘤动脉，术中即刻隔绝动脉瘤腔，避免动脉瘤腔内的操作，降低术中出血的风险，也降低了术后动脉瘤的再通率。对于颈内动脉末端以下的动脉瘤，尤其是BBA，Willis覆膜支架的优势更加突出，既规避了术中微导丝、微导管和弹簧圈触及脆弱的瘤壁，引起术中动脉瘤破裂出血风险，又加强了载瘤动脉的修复，避免术后动脉瘤的再通出血。但是，对于迂曲的颈内动脉及虹吸弯以上部位的病变，覆膜支架能否到位一直是治疗成功与否的关键问题。Willis支架在支架结构、生物膜的厚度和输送系统上做了很大改进，这些改进大大提高了支架的顺应性，有文献报道其到位率最高可达94%[8-9]。目前常规应用Navien或Neuron 6F导引导管套接Envoy 8F导引导管一般都可以到达颈内动脉海绵窦段，部分因“鱼嘴效应”出现无法到位的情况，可以应用双泥鳅导丝、泥鳅导丝加中间导管或微导丝加微导管（推荐Rebar-27导管）辅助到达海绵窦段甚至通过虹吸弯。该病例在泥鳅导丝加DAC中间导管以及微导丝辅助下，Navien导管到达了虹吸弯近端，有力地加强了支撑，确保Willis支架的顺利到位。

对于治疗BBA应用Willis覆膜支架的另一个注意事项是重要穿支动脉的保护，主要包括眼动脉、脉络膜前动脉和后交通动脉。颈外动脉没有向眼动脉的代偿时，闭塞眼动脉会引起视力下降甚至失明，闭塞脉络膜前动脉会导致脉络膜前综合征（偏瘫、半身麻木和偏盲）[10]，大脑后动脉发育差时闭塞后交通动脉可能会造成大脑后动脉供血区的缺血梗死，所以应尽量避免闭塞这些穿支动脉。该病例选择了长度最短7 mm的Willis支架，既有效地覆盖了BBA，又保护了上述3根重要穿支动脉。

综上所述，BBA是颅内破裂动脉瘤中风险最高、预后最差的一种特殊类型，应用覆膜支架是首选的血管内治疗方式。对于合适的BBA病例，只要保证导引导管顺利到位提供有力支撑，选择合适的支架型号能够很好隔离动脉瘤并避开重要穿支动脉，而应用Willis覆膜支架可以安全有效地治疗这类病变。

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2 Takahashi A，Fujiwara SJ，Mizoi S，et al. Surgical treatment of chimame (blood blister) like aneurysm at C2 portion of internal carotid artery[J]. Surg Cereb Stroke，1988，16(1)：72-77.

3 Satoh A，Sugiyama T，Hongo K，et al. Nationwide surveillance of IC anterior (or dorsal) wall aneurysm：with special reference to its dissecting nature[J]. Acta Neurochir Suppl，2008，103：51-55.

4 Lee BH，Kim BM，Park MS，et al. Reconstructive endovascular treatment of ruptured blood blister-like aneurysms of the internal carotid artery[J]. Neurosurg，2009，110(3)：431-436.

5 Abe M，Tabuchi K，Yokoyama H，et al. Blood blisterlike aneurysms of the internal carotid artery[J].Neurosurg，1998，89(3)：419-424.

6 Ogawa A，Suzuki M，Ogasawara K，et al. Aneurysms at nonbranching sites in the supraclinoid portion of the internal carotid artery：internal carotid artery trunk aneurysms[J]. Neurosurg，2000，47(3)：578-583.

7 Ana MG，Ana PN，Hasan Y，et al. Blood blister-like aneurysms：Single center experience and systematic literature review[J]. Eur J Radiol，2014，83(1)：197-205.

8 Li MH，Zhu YQ，Fang C，et al. The feasibility and ef ficacy of treatment with a Willis covered stent in recurrent intracranial aneurysms after coiling[J]. AJNR Am J Neuroradiol，2008，29(7)：1395-1400.

9 Zhu YQ，Li MH，Fang C，et al. Application of the Willis Covered Stent in the Treatmentof Aneurysm in the Cisternal Segment of the Internal Carotid Artery：A Pilot Comparative Study With Midterm Follow-up[J]. J Endovasc Ther，2010，17(1)：55-65.

10 Hupperts RM，Lodder J，Heuts-van Raak EP，et al.Infarcts in the anterior choroidal artery territory. A natomical distribution，clinical syndromes，presumed pathogenesis and early outcome[J]. Brain，1994，117(Pt 4)：825-834.