张赤志教授治疗慢性肝炎临床经验

韩梦玲 程良斌

1.湖北中医药大学2015级中西医结合硕士研究生班 (湖北 武汉， 430065) 2.湖北省中医院肝病研究所

张赤志教授系湖北省中医院肝病科主任医师、教授、博士生导师，为第一批全国名老中医药学术经验继承人，对治疗各种肝病有其独到的见解，笔者跟师学习中，略有感悟，现将张师诊治慢性肝炎经验整理如下。

1 对慢性肝炎病因病机的认识

慢性肝炎一般属于中医“肝着”、“胁痛”、“郁证”、“黄疸”、“鼓胀”等范畴，对于慢性肝炎，张师认为，多为内蕴湿热，邪伏血分，或感受疫毒等，致使肝失疏泄，气血壅滞。肝主疏泄、藏血，如肝疏泄失职，则气机壅滞，进而血瘀。肝气抑郁，气血凝滞，传之与脾，从而致脾气不运，纳呆乏力。肝脾在功能上密不可分，肝主疏泄，协调脾胃的升降，并疏利胆汁，使得胆汁顺利进入肠道，从而帮助脾胃消化及对精微物质的吸收功能，当肝气郁结，土不得疏，可引起脾的功能失司，脾的气血生化及运化功能失常，使得肝血不得滋养，又可加重肝的病变。肝体阴而用阳，受邪日久，易耗伤阴液，肝肾同源，肝阴不足易致肾阴亏耗，或素体阳虚者，湿邪易从寒化，致使脾肾阳虚。

2 关于慢性肝炎的辨治

慢性肝病，早期正气未伤，邪伏于内，然病情往往日久迁延不愈，由“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，可见实脾实为关键，且遵“久病必虚”、“久病及肾”可见，补肾亦不可忽视。故在辨证施治慢性肝病的时候，除了治肝，亦要顾护脾胃肾等他脏。

2.1 补肾祛邪、疏肝解郁 肝着常因湿热疫毒之邪侵袭而郁伏于内，耗伤正气，逾时而发。中医认为“五脏之真，惟肾为根”，“五脏之伤，穷必及肾，轻伤肾气，重伤肾阳”，因此，张教授认为湿热疫毒伏于人体，何时发病，往往与正气充盈与否有关，治疗伏邪，传统往往采用“清”及“透”的方法，作为透邪外出的代表方升麻葛根汤则可用于此处[1]。而正气虚的本质是肾虚，此时补肾对于透邪外出就显得至关重要了，不能胶执见西医之肾而补中医之肾,把调理脾肾作为根本。常用药物为：菟丝子、淫羊藿、覆盆子、补骨脂、枸杞子、玄参、青蒿、生地、五味子、车前子、土茯苓、黄芪、丹参等。在临床上,多数病人有肝脾不调之证,此为叶天士常说的“肝木乘脾土”。肝疏泄失常，脾不得健运从而出现胸胁胀痛、腹胀、大便溏泄等为主的证候，又称肝脾不和证。肝疏泄失职，以致脾失健运，从而导致消化功能的减弱，如纳少，不欲食，脘腹胀闷，四肢倦怠，胁肋胀痛，腹痛肠鸣，腹泻不爽等。张师常用舒肝方，药物为柴胡、白芍、丹参、薄荷、茯苓、炒白术、郁金、生地黄、牡丹皮、枸杞子、泽泻、山茱萸、山药、橘叶、沙参、连翘、甘草加减。

2.2 辛开苦降、和胃安神 在中医五行中,肝属木,脾属土,肝气旺则易克脾土,诚如金匮要略云:见肝之病,知肝传脾,当先实脾[2]。寒热壅滞中焦，升降失职，阴阳不调，气机不通所致肝气失于条达之证，慢性乙型肝炎患者感染疫毒日久不愈,则肝失条达,脾失健运,即所谓“木乘土”。故本病患者多有肝区不适,刺痛或隐痛,纳差,味乏,胃脘痞闷,甚则作胀作痛,大便溏结不定,常见溏泄,神疲乏力,脉多弦,苔腻。方用半夏泻心汤辛开苦降之法，来达到调和肝脾，寒热平调，消痞散结之功效。从而使脾胃升降有序，肝气得以条达。法半夏、干姜、黄连合用,具有寒热平调、辛开苦降之妙。全方寒热互用以和其阴阳,苦辛并进以调其升降,补泻兼施以顾其虚实。诸药合用,共奏辛开苦降、和胃安神之功。张师认为,肝胆脾胃在人体气机升降中起着举足轻重的作用。肝脾之气升发,则一身之清气皆升；胆胃之气通降,则周身之浊气均降。临床上应根据这个生理特点予以辨证用药,使升者能升,降者得降。从而使得中州得运,升降有序,则诸症得治。同时张师非常重视胃气的存亡,正所谓“有胃气则存,无胃气则死”[3]。处方用药上去邪而不伐正,喜用沙参、石斛养胃,半夏和胃降逆,黄芩清胃,砂仁醒胃,黄芪升胃,忌以大苦大寒之品损伤脾胃。

2.3 健脾养胃扶正 过用苦寒或过食生冷,饮食不节,损伤脾胃;或木郁乘土，伤及脾胃,使机体功能低下,不能化邪外达,湿邪停聚,郁久化热,留恋不去。亦有素体脾虚,正气不足,抗病力不强,又未适当治疗,病后脾胃正气愈加不足,无力达邪,导致湿邪内困,加重湿滞不运,从而出现太阴内伤,湿饮停聚,客邪再致,内外相引,病邪留恋脾胃不去的病理变化。所以多数慢性肝炎患者始终可见纳差,胁腹皆胀,四肢乏力,大便异常等脾虚症状,即发生脾气先虚,导致肝气来乘的病理反应。故肝病治脾,目的使脾气强盛,阻断毒邪的传变,抗病祛邪。所谓“肝为木气,全赖土以滋培”。应用四君子汤、补中益气汤、参苓白术散、香砂六君子汤随证加减,能较快地改善自觉症状,提高消化和吸收功能,有利于提高自身的营养状况及免疫功能,起到了加快清除乙肝病毒的作用。经现代药理学研究证明,健脾药物如黄芪、党参、白术、茯苓、黄精、山药、人参等,能增强体质,调整提高机体免疫和解毒功能,发挥机体正常的抗病防御能力,有助于自身稳定和加速机体清除乙型肝炎病毒的作用[4]。

2.4 清热解毒、芳香渗湿 从中医来看，肝炎病毒当属湿热伏邪，性属湿热，易酿生湿毒，深入血分，从而变生坏证。所以张师处方时虽不忘解毒，但忌用大量苦寒药，否则易伤脾生湿。张师常用甘露消毒丹加减，从而透邪解毒，药物配伍常用白花蛇舌草、连翘、蒲公英、藿香、郁金、炒白术、白豆蔻、薏苡仁、赤芍、半枝莲、瓜蒌皮、茵陈蒿等，以祛邪外出，截断病势。该法多用于湿热熏蒸于中焦,胃气尚存,病程尚短,邪盛正实之证。此时病程初起,形气俱实,在顾护胃气的同时,合理运用清热解毒之品,常可较快改善临床症状,使得病情恢复加快。忌过用苦寒药物,不可图一时之效,使得伤中败胃,而不利于病情恢复。

3 案例举隅

案一：王某，男，27岁，2017年4月就诊。纳少2月余。患者诉2月前无明显诱因出现纳少，不欲食，郁郁寡欢，时有头晕，大小便如常，夜寐欠安。既往有乙肝病史十年余，5年前开始抗病毒(阿德福韦酯)治疗，DNA转阴巩固3年后已停药4月。查体：皮肤粘膜无黄染，无肝掌，无蜘蛛痣，腹平软，无压痛及反跳痛。舌红，苔黄，脉弦。辅助检查：HBV DNA(-)，肝功能、甲胎蛋白、腹部彩超均无明显异常。诊断：肝着(肝郁脾虚证)。治以疏肝健脾、补肾祛邪，药用：法半夏、葛根、陈皮、天麻、红花各10g，丹参30g，茯苓、白蒺藜15g，甘草5g。7剂，每日一剂，水煎服。一周后复诊，纳少明显好转，无明显精神抑郁，继服半月后纳食可。

案二：张某，男，65岁，2017年3月15初诊。间断肝区不适半年余,患者诉肝区隐痛，伴纳差,胃脘痞闷,神疲乏力，大便溏，小便如常，夜寐差。舌红，苔稍黄，脉弦。查体肝区叩痛阳性。辅助检查，HBV DNA<5×102IU/ml，肝功能：ALT 89U/L，AST 76U/L，余无明显异常。腹部彩超提示肝回声稍粗。诊断为：肝着(肝胃不和证)，治以辛开苦降、和胃安神，用药：陈皮、法半夏、竹茹、生甘草各10g，茯苓15g，黄连5g，丹参30g，郁金20g。7剂，每日一剂，水煎服。

3月22日复诊：自诉肝区不适稍好转，大便粘滞不爽，夜寐欠安。舌红，苔黄腻，脉弦滑。诊断为：肝着(脾胃虚弱、湿热蕴结证)，治以清热渗湿，健脾养胃，用药：木香、砂仁、党参、茯苓、炒白术、陈皮、法半夏、甘草各10g，蛇舌草、瓦楞子、酸枣仁各30g。7剂，每日一剂，水煎服。

3月29日复诊：患者诉肝区不适明显好转，纳少，食欲明显好转，睡眠一般。舌红，苔稍黄，脉弦。肝功能：ALT 48U/L，AST 42U/L，余无明显异常。用药：陈皮、法半夏、茯神、炒白术、生甘草各10g，黄连5g，夜交藤、炒枳实各20g，丹参30g。继服半月后无明显肝区不适，纳少明显好转。