急性胰腺炎并发结肠瘘的诊断及治疗

张敬柱 童智慧 李维勤

结肠瘘是急性胰腺炎(AP)的并发症之一，在AP中发生率为0.1%～5.3%，在重症急性胰腺炎(SAP)中为4%～44%[1-5]，其中胰结肠瘘的发生率为0.4%～5%[6]。结肠瘘可导致肠内营养实施困难和腹腔感染，增加患者的死亡率，胰腺炎并发结肠瘘的死亡率为10%～67%[7-11]。胰腺炎并发结肠瘘无特异性临床表现，患者通常有发热、腹泻、呕吐、腹痛等症状，难以与胰腺炎自身的临床症状相区别，给结肠瘘的诊断带来困难。在1992年亚特兰大标准制定之前，结肠瘘与结肠穿孔的概念是可互换使用的[12]。近年来随着诊疗技术的发展，对胰腺炎并发的结肠瘘有了更深入的认识，诊断治疗方法不断更新，本文就此做一综述。

一、发生机制

1．直接损伤：结肠瘘根据损伤形态可分为管状瘘、唇状瘘和结肠空气瘘，但大多数文献并没有将瘘作详细区分而统称为结肠瘘。胰腺与结肠具有密切的解剖学联系，激活的胰酶以及感染的胰腺坏死组织可压迫甚至侵蚀邻近血供较差的结肠，导致结肠局部穿孔或坏死继而形成结肠瘘[5,8]。因胰头和胰体位于结肠后，结肠脾曲部位于血液供应“分水岭”两侧接受边缘动脉供血，故横结肠和结肠脾曲易发生结肠瘘[10]。

2．血运障碍：高张力的弥漫性胰腺坏死组织压迫结肠系膜血管致使系膜血管内血流减慢；肠液和感染性胰腺坏死组织侵蚀腹腔血管形成出血性休克进而结肠血供减弱、缺氧，易于形成结肠瘘；休克或腹腔间隔室综合征导致肠道低灌注，腹腔感染损伤血管内皮，以及胰腺炎导致的高凝状态均可导致肠系膜血管内血栓形成，进而导致结肠供血不足甚至供血中断导致结肠瘘或结肠坏死[9,13-14]。

3．医源性损伤： 因手术清除大量胰腺坏死组织、腹腔止血术和引流术可能影响结肠的血液供应；引流管与结肠壁的摩擦可导致结肠壁损伤；胰腺及胰腺周围组织坏死后出现肠粘连、正常解剖结构消失，易造成术中误伤结肠。

二、病理特征

一项纳入15例结肠瘘患者的回顾性研究结果显示[13]，结肠瘘主要存在2种病理类型：(1)周围性损害或周围性炎症累及全层。主要累及浆膜及浆膜下层，通常未累及内膜。(2)坏死和出血性损害。显微镜下可观察到黏膜、黏膜下层和肌层的缺血性坏死，一些血管可出现血栓栓塞。另一项纳入10例结肠瘘患者的回顾性研究发现[9]，4例患者术后病理分析提供了结肠缺血性损伤的依据，主要表现为从早期的肠壁细胞水肿、浅表黏膜坏死、上皮细胞脱落，到黏膜下层梗死，以及固有层甚至全层梗死，其中2例患者可观察到肠系膜血栓。6例患者炎症主要局限在结肠外侧壁周围脂肪组织坏死处，呈现由浆膜到黏膜的孔道。

三、临床表现

可疑结肠瘘的临床表现包括胰腺炎病程中患者病情突然加重或反复、抗感染治疗无效、多器官功能衰竭(MODS)再次出现或加重、逐渐增大的脓肿、持续性脓毒血症、腹泻、腹痛、恶心呕吐等[1,14-16]，个别患者可无任何临床症状[10]。若仅肠液外溢至腹腔，可出现腹膜炎的症状，难以与胰腺炎的临床表现相区别。晚期临床症状与肠液及内容物的流出量及处理是否得当有关。

四、诊断方法

胰腺坏死组织感染清除术后再发的脓毒症、腹泻或出血可考虑结肠瘘。胰结肠瘘多发生在术后，因此术后出现持续性腹泻、感染、出血以及有胰液从结肠瘘处不断流出者可高度怀疑结肠瘘[17]。

1．术中诊断：术中可见黄色粪臭味大便样坏死集聚，进而通过探查结肠后发现结肠瘘[12,18]。手术探查指征的评估主要依靠CT提示胰腺坏死组织出现气液平面、胰腺炎其他并发症、术前明确诊断结肠瘘及难以控制的感染。

2．影像学诊断：普通CT诊断结肠瘘的敏感性极低[19-20]。Gardner等[14]提出早期胰结肠瘘对结肠有保护作用，而弥漫性包裹压迫结肠易导致结肠坏死。Green等[21]提出增强CT可清晰显示胰腺与结肠间的窦道，明确结肠瘘诊断。Dauttney等[4]提出经直肠灌注稀释性造影剂充盈结肠并使之保持一定张力后行CT平扫发现结肠瘘的敏感性高于口服稀释性造影剂后CT检查，可以作为随访患者的检查方法。MR对结肠瘘的诊断没有预测性，仅有个案提到MR可发现瘘的窦道而直接诊断结肠瘘[8]。尽管造影剂的使用可增加结肠瘘诊断的敏感性，但目前尚无相关文献报道。

3．内镜诊断：结肠镜的适应证主要为便血伴或不伴腹泻，因此在CT提示胰腺坏死组织与结肠关系密切且坏死组织内含气体密度影后，多以结肠镜明确结肠瘘的诊断[12,16,19]。若十二指肠镜通过十二指肠进入结肠内观察到结肠的可诊断为十二指肠结肠瘘[15]。有ERCP无意间发现胰结肠瘘的个别案例报道，有研究认为ERCP是诊断胰结肠瘘的首选[11,22]。经消化道内镜向胰管内注入造影剂，在透视下若观察到造影剂进入结肠即可诊断。

4．CT引导下置管引流：透视下通过脓腔引流管向胰结肠瘘窦道连接的脓腔中注入造影剂，或对引流管中的引流液进行胰酶测定均可帮助诊断胰结肠瘘；或者穿刺之前CT提示气体样密度影，穿刺后引流出黄色粪臭味脓性液体也可诊断为结肠瘘[7]。

五、治疗

手术是结肠瘘公认的标准治疗方法，目前手术方式包括造瘘术、结肠部分切除吻合、单纯结肠修补、结肠全切等。一侧结肠全切多用于合并结肠癌的患者以及整段结肠坏死的患者。结肠坏死可通过观察结肠黏膜颜色、结肠蠕动以及有无结肠血管血栓进行判断，但一旦出现持续性脓毒症状应尽快行结肠瘘切除或回肠造瘘改善症状[9,18]，并继续给予肠内营养支持。Bouillot等[23]报道，一侧结肠全切除术、结肠瘘切除、回肠造口术以及手术引流的死亡率为20%。对于是否切除结肠瘘仍存在较大争议。因结肠切除术后并发症多且死亡率高达60%，目前多趋向一期造口治疗，不做过多干预[9]。但有1篇纳入8例结肠瘘手术治疗的报道认为降低结肠瘘切除的标准，可降低死亡率[10]。

内镜下肠道局部全层钳夹系统(over-the-scope clip，OTSC)因其危险性小、廉价、易于多次应用而受到广泛关注。有研究报道[24]，OTSC是治疗结肠外瘘及穿孔的新方法，治疗穿孔的复发率为0，但治疗慢性瘘的复发率为50%，治疗效果与操作空间的限制、夹子的大小、瘘周围炎症消退程度及瘘的大小、瘘的发生时间及患者的全身状况相关。而弥漫性腹膜炎、瘘口及周围坏死不适合OTSC治疗[25]。2009年1篇文献报道了应用OTSC联合纤维蛋白胶成功治疗多发结肠瘘案例[26]。有文献报道及时诊断结肠瘘、用OTSC紧密关闭、胰腺区域充分灌洗引流有助于提高OTSC治疗成功率[27]。有报道提出可通过OTSC成功治疗胰结肠瘘[28]。除了钳夹外，胰结肠瘘可经内镜放置胰管支架引流或经鼻胰管引流成功治疗[11,29]。另外内镜下通过十二指肠瘘窦道放入引流管灌洗或给予钳夹窦道治疗也可促使十二指肠结肠瘘愈合[30-31]。此外，经纤维胶堵塞无效后的结肠瘘，可再用结肠镜钳夹促进瘘口愈合[32-33]。

穿刺引流也是治疗结肠瘘的方法之一，可减少感染性液体与激活的胰酶对结肠肠壁的再次侵蚀，并及时引流出肠液及肠内容物，使结肠损伤周围炎症消退，促进瘘口愈合。2013年一项纳入20例结肠瘘患者的研究报道提出[7]，CT定位下经皮穿刺引流结肠瘘并给予冲洗引流可成功治愈结肠瘘，死亡率降至10%，引流管可以在引流液小于10 ml/d时拔出。

胰腺坏死组织侵袭结肠并与结肠形成异常通道，进而将胰腺坏死组织排入结肠腔内使临床症状得以缓解，可以看作胰腺坏死组织的自发性引流。因此在患者生命体征平稳且明确瘘口较小估计自愈可能性较大的情况下可行保守治疗[16]。另外有关于聚乙二醇肠道清洁促使胰腺结肠瘘自行愈合的案例报道[19]，避免了手术及内镜干预。因此在瘘后临床感染症状明显缓解时，给予保守治疗，可避免术后并发症。

参 考 文 献

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