黄永生教授治疗慢性心衰验案

李 证，贾云洛，黄永生*

（1．长春中医药大学，吉林 长春 130117；2．长春中医药大学附属医院，吉林 长春 130021）

黄永生教授是长春中医药大学附属医院终身教授，全国首届名老中医，全国第三、四、五、六批师带徒名老中医。黄永生教授从事内科临床工作50余年，尤善治疗心脏内科疾病。笔者有幸跟师学习二年，亲历黄教授治疗心衰患者数十人，每获良效。现分享经验如下，以飧同道。

1 典型医案

患者白××，男，62岁，于2017年8月17日就诊。主诉：因胸闷1年，加重1个月。现病史：患者1年前无明显诱因出现胸闷，活动后加重，经休息可缓解，未予系统诊治。2个月前因劳累后，胸闷症状再次加重，伴气喘、乏力，于2017年6月在吉林大学白求恩第一医院住院，诊断为慢性心力衰竭，在院经系统治疗后，症状缓解。1个月前，无明显诱因，胸闷症状加重，现为求中医药系统治疗，遂来黄永生教授门诊。现症：胸闷，活动后气喘、乏力，口干苦，太息，怕冷，手足凉，小腿凉，自汗出，胃胀，双下肢浮肿，头胀，纳少，眠差，大便可，小便排尿困难，舌质瘀暗，苔薄白，脉沉弦细结代。查：血压：119/74 mmHg，心率75次/分，律不齐，心电图：窦性心律，QRS额面心电轴右偏+117°，ST—T改变，偶发房性早搏，完全性右束支传导阻滞。心脏彩超：EF45%，左室舒末径62 mm。中医诊断：心衰病，阳虚血瘀水停。西医诊断：慢性心力衰竭—心功能Ⅲ级。治则：温阳活血化瘀利水。处方：破格救心汤加减。制附子30 g（先煎），干姜15 g，炙甘草30 g，山萸肉120 g，桂枝10 g，炒枣仁30 g，高丽参15 g（单煎兑付），麝香0.5 g（冲服），生龙牡各（先煎）30 g，磁石（先煎）30 g，黄芪30 g，丹参30 g，柴胡10 g，党参30 g，海藻30 g，大黄15 g，黑丑10 g，商陆15 g，10付水煎服，日2次口服。二诊（2017年8月31日）：服药10剂后，胸闷明显减轻，活动后气喘、乏力减轻，怕冷减轻，手足凉减轻明显，双下肢浮肿减轻，但近日胃胀明显，矢气不畅，头胀，纳可，眠好转，二便尚可。舌质暗红，苔薄浊，脉沉弦细。处方：上方加木香10 g，赤芍10 g，青皮10 g，枳壳10 g，10付水煎服，日2次口服。三诊（2017年9月14日）：服完10剂后前来复诊，胸闷明显缓解，不喘憋，轻度活动量尚可，气短、乏力明显好转，手足凉基本好转，双下肢浮肿基本好转，胃胀消失，排气通常，头胀明显减轻，近日外感风寒出现恶寒，咳嗽，咳白痰，纳眠可，小便可，大便稀。舌质暗红，苔白腻，脉沉弦细。复查心脏彩超：EF52%，左室舒末径57 mm。处方1小青龙汤加减：干姜10 g，桂枝10 g，炙麻黄10 g，白芍30 g，细辛5 g，紫菀15 g，款冬花30 g，生姜10片，大枣10枚，3付水煎服，日2次口服。处方2瓜蒌薤白白酒汤加减：瓜蒌15 g，薤白15 g，桂枝10 g，赤芍15 g，炙甘草10 g，生姜10片，大枣10枚，杏仁15 g，桃仁15 g，丹参30 g，砂仁10 g（后下），檀香10 g（后下），降香10 g（后下），生薏苡仁45 g，茯苓30 g，泽泻15 g，10付水煎服，日2次口服，服用时加白酒1小盅。嘱患者先服处方1，待咳嗽消失后服处方2。四诊（2017年10月10日）：双下肢浮肿基本消失，复查心脏彩超：EF60%，左室舒末径55 mm。处方：固本散加减。紫河车60 g，三七60 g，红参60 g，五灵脂60 g，琥珀30 g，血竭30 g，西红花30 g，丹参60 g，砂仁30 g，降香30 g，没药60 g，灵芝孢子粉60 g，一付研末，每服3 g，日2次口服。随访半年，未在复发。

2 体 会

慢性心力衰竭（CHF），是大多数器质性心脏病的常见并发症及最终归宿[1]。临床表现常以呼吸困难、乏力和体液潴留等为特征，是临床上常见的一种心脏疾病。随着人口老龄化，心力衰竭的发病率也在逐年增加。中医认为，心衰是由不同病因引起的心脉气力衰竭，心体受损，心动无力，血流不畅，逐渐引起诸脏腑功能失调，进而出现心悸、喘促、尿少、浮肿等症状。心衰病名首见于唐代孙思邈的《备急千金要方》中，曰：“心衰则伏”。心衰病位在心，但与肺、脾、肝、肾均有密切联系。病性属本虚标实，虚实夹杂。病初以气虚，阳虚为主，因患者体质不同，可兼见阴虚血亏。但随诊病情的发展，心气逐渐衰竭，血瘀，水结也逐渐加重。故心衰中后期表现为虚实夹杂。心衰的病机关键是心肾阳虚，肺肝脾血瘀。治法上根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，辨明本虚标实，以益气温阳，化瘀通络为治疗大法，而这里的温阳则是治病的关键。

此患者一诊心衰症状明显，运用破格救心汤加减。方中附子温阳，与干姜配伍其温阳之力倍增，所谓“附子无姜不热”。附子与桂枝配伍，可以宣通阳气，利于化气行水。炙甘草既能解附子之毒，又能扶正缓中。山萸肉为救脱第一要药，其大量应用，既能收敛元气，又有条畅之性，可助附子固守已复之阳，挽五脏气血之脱。龙骨，牡蛎固肾摄精，收敛元气。磁石吸纳上下，维系阴阳。麝香醒神开窍，复苏高级神经功能。高丽参、黄芪、党参益气化瘀。丹参、柴胡理气化瘀。辅以海藻、大黄、黑丑、商路以利水消肿，标本兼治以达到更好的疗效。二诊患者症状减轻，但胃胀明显，矢气不畅，遂在原方基础上加木香、赤芍、青皮、枳壳以理气化滞。三诊患者见外感风寒后出现咳嗽，咳白痰。考虑外寒引动内饮所致，给予小青龙汤加减以治外感咳嗽、咳痰。患者胸闷，气短，乏力，双下肢浮肿等症状明显好转，但患者咳嗽，咳痰明显，舌质暗红，苔白腻，脉沉弦细。遂给予瓜蒌薤白白酒汤以宽胸涤痰。桂枝汤，解表发汗，调和营卫，一则振奋心中阳气，二则发汗以利水。丹参饮以理气化瘀通络，辅以茯苓，泽泻，薏苡仁以利水渗湿。服药后，患者自觉症状明显好转，双下肢浮肿基本消失。遂四诊予以固本散，以益气固本，理气化瘀，巩固患者疗效。