血液净化的抗凝治疗

李 梅

（广西阳朔县人民医院内一科，广西 桂林 541999）

血液净化要考虑患者是否有遗传性出血性疾病，以前是否患有脑血栓、静脉血栓、心肌梗死、动脉栓塞、等血栓性疾病。病患者是否长期使用抗血小板药物和抗凝血药物。对处于血压透析状态的患者，要学会自我调理，完善自身身体功能，能充分吸收营养，补充必要的元素，让身体各种器官正常运行。

1 筛查患者治疗前的凝血状态

凝血应筛查纤维蛋白原和凝血酶时间，了解凝血共同途径状态，如果筛查患者上述各项指标均延长，则提示患者的凝血共同途径血中存在抗凝物质及异常。血液高凝状态、凝血、出血、止血，是临床最常遇到的情况。对抗凝药物要正确的使用，以及考虑使用后将出现的结果，结合患者本身情况，作出准确的判断，让患者尽快的恢复。

2 抗凝剂选择的合理性

对那些以高血压性肾损害、糖尿病肾病疾病为原发疾病，患者在透析过程中，不要吃大量的降压药物，快速降压影响治疗效果。高血压严重的患者可以使用小剂量、作用温和的降压药，定期检查血压是否正常，要进行监测，间隔在15分钟到25分钟，如果出现血压偏低，要及时处理，让血压恢复正常。

对那些骨代谢正常，没有明显的脂代谢，也没有出血性疾病的发生。凝血酶原时间正常、血小板计数符合标准、国际标准化比值正常、血浆部分凝血活酶时间正常，可以选择普通肝素作为抗凝药物进行治疗。

对那些有明显出血的患者或者出血反复出现的患者，或者凝血时间过长和国际标准化比值明显延长的患者，可以选择阿加曲班，或采用无抗凝剂的方式实施血液净化治疗。

对那些临床上血小板数量基本正常，没有活动性出血性疾病，但是凝血酶原时间不正常，骨代谢和脂代谢的病变程度比较重，国际标准化比值轻度延长，血浆部分凝血活酶时间异常，有潜在出血风险的病人，选择低分子肝素作为抗凝药物是正确的。

3 如何进行抗凝治疗

根据患者的不同情况，确定抗凝治疗。每个患者都有自己的生活习惯，工作差异，还有年龄上的区别，性别不同，病人本身的凝血功能不一样，每个患者发病的情况不一样，需要医生制定具体方案，对症治疗，应实施凝血状态监测。

考虑患者的凝血状态，筛查非常重要，在血液净化过程中，体外抗凝一定要充分，考虑是否容易出血，不要让血液净化抗凝治疗受太大的影响。所以，不仅要监测患者全身的凝血状态，而且还要监测体外循环管路中的凝血状态。采集血液净化管路静脉端的样本，疏通患者血液体外循环管路，因此，注重观察凝血指标的检测，体外循环的凝血状态是否达标。同时采集血液净化管路动，要把两者结合才能客观地判断血液透析过程中的凝血状态。

血液净化术后观察，监测患者在进行抗凝治疗后凝血状态是否正常，对于没有恢复正常的，要尽快治疗。同时考虑出血量是否很大，如果效果不佳，重新考虑血液净化过程中抗凝剂的种类和剂量选择，所以，血液净化前和结束后凝血状态的评估是全身凝血状态的监测。

4 抗凝治疗的并发症与对应处理办法

4.1 抗凝不足引起的并发症主要包括

透析过程中或结束后发生血栓栓塞性疾病，透析器和管路凝血。

（1）原因分析

①透析过程中抗凝剂剂量不足。②因患者存在出血倾向而没有应用抗凝剂。③患者如果有蛋白尿，而且量很大，有些患者是先天性引起的，抗凝血酶缺乏或不足，在选择抗凝药物的时候，可以考虑用低分子肝素或普通肝素进行治疗。

（2）预防与治疗

①认真观察患者血液净化前后的变化，检测凝血状态，确保血液净化抗凝治疗成功，对凝血状态充分筛查、确定对患者的抗凝治疗方案。②在治疗过程中，患者有可能出血量大，有条件的单位应尽可能选择枸橼酸钠或阿加曲班作为抗凝药物。采用无抗凝剂时应加强管路的监测和滤器，适当的用生理盐水的冲洗，确保通畅。③出现血栓栓塞性并发症的患者应给予适当的抗凝、促纤溶治疗，发生滤器凝血后应及时更换滤器。

4.2 出血症状

（1）常见原因

①抗凝剂剂量使用时不要过量，根据患者具体情况选择剂量。②出血量比较大，并伴随其它疾病。

（2）预防与治疗

①患者凝血功能是否完备，通过筛查，制定抗凝治疗方案。②血液净化实施前应评估患者的出血风险。③在治疗过程中出血少量属于正常。如果是出血量大，而且止不了，应重新评估患者的凝血状态，先是考虑减少药物剂量，如果还没有止血，可以考虑停止抗凝药物剂量，甚至重新选择抗凝药物。

4.3 抗凝剂本身的药物不良反应

因肝素诱发的血小板减少，诊断使用肝素类制剂治疗后，在一周内血小板下降60%以上，合并血栓、栓塞性疾病以及HIT抗体阳性可以临床确诊HIT，停止使用肝素一周后，血小板数可恢复至正常，可以确定病因，即产生抗肝素血小板因子复合物抗体。

因此，在血液净化的抗凝治疗过程中，一定能减少血液净化过程中的交叉感染。避免将血液净化窗口期的病人扩大化了，这样也许会造成血液净化成本的增加，减少血液透析中心传染病的爆发，让病患者得到有效的治疗。

[1] 曾凤琴,控制疾病窗口期献血的策略,中国初级卫生保健2005年9月第l9卷第9期(总第236期);42-43.

[2] 黎磊石,季大玺.连续性血液净化.东南大学出版社,2004,65-67.