小儿阑尾穿孔术后炎性肠梗阻临床分析

沈彬彬

急性阑尾炎是目前儿童腹痛常见疾病之一，由于患儿年龄小、主诉不清、体检不配合，又缺失可明确诊断的检查方法，以致延误诊断，甚至阑尾穿孔。术后由于腹膜炎、腹腔残余感染易导致术后早期炎性肠梗阻，甚至肠穿孔［1］。2012年1月至2016年12月本院收治小儿急性阑尾炎穿孔术后发生炎性肠梗阻25例，均治愈出院。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组25例，男14例，女11例；年龄3～12岁，平均7.1岁。起病1～3d，平均2.2d。其中7例由外院手术后发生肠梗阻转入本院。入院行阑尾切除术及腹腔引流术。其中2014年6月前23例均为开腹手术，此后均行腹腔镜手术，发生炎性肠梗阻2例，术后诊断均为急性阑尾炎伴穿孔，5例为局限性腹膜炎，20例为弥漫性腹膜炎，术中均用大量生理盐水冲洗腹腔与切口，放置腹腔引流管1～2根，术后5～9d，平均6.2d因中度腹胀、腹部不适或疼痛、恶心、呕吐等，摄腹部立位X线平片，均显示小肠多个液气平面，21例腹部B超均未发现腹腔脓肿，但肠壁增厚14例，肠管扩张9例。根据症状、体征及影像学检查结果等诊断为阑尾穿孔术后早期炎性肠梗阻。

1.2 治疗方法 （1）禁食、胃肠减压。（2）全静脉肠外营养、纠正水电解质紊乱，由于病程长，同时补充微量元素、维生素等。（3）静脉注射生长抑素。（4）病程较重，无腹腔感染者使用糖皮质激素。（5）血象与C反应蛋白（CRP）明显增高，或/和体温＞38℃者使用头孢三代抗生素，必要时加用替硝唑。（6）10例患儿经胃管灌注中药理气通痹汤（大黄3g，乳香3g，莱箙子3g，桃红3g，黄花3g，蒲公英3g，甘草3g，以250ml温水煎至100ml），灌注后夹闭2h，100ml/次，2次/d。同时芒硝腹部外敷，1次/4h。

2 结果

治疗过程中有1例术后12d腹胀加重，虽然口服泛影葡胺24h后能进入升结肠，但伴有发热38.6℃，腹部CT示肠间有少量积液；不能排除腹腔残余脓肿改行手术治疗，由于病程尚未＞2周，顺利分离粘连，冲洗腹腔。再次手术后27d才缓解梗阻症状。其余24例肠梗阻症状于阑尾切除术后11～42d，平均21.3d缓解。

3 讨论

术后4周内发生肠梗阻称为早期肠梗阻，其中90%为早期炎性肠梗阻［2］。本组患儿平均术后6.2d出现明显小肠梗阻表现，且腹胀症状比腹痛更明显，但体检时均为中等程度腹胀。腹部X线平片均有多个小液平面，2/3患儿B超报告肠壁增厚，这不同于单纯机械性肠梗阻时肠腔扩张，肠壁不增厚，且本组均表现为不全性肠梗阻，均无腹腔脓肿表现及低钾、低钠等电解质紊乱，有阑尾穿孔手术病史；以上符合术后早期炎性肠梗阻的临床表现。

除常规治疗措施：胃肠减压、静脉营养支持及生长抑素治疗外，对症状较重的15例患儿使用甲基强的松龙，同时为防止潜在的感染扩散，同时使用抗生素及抑制胃酸分泌的奥曲肽。炎性肠梗阻与肠壁高度炎性水肿有关，显然糖皮质激素有利于肠壁水肿的消退，可缩短病程。在临床上严格控制使用抗生素原则的情况下，本组仅对血象、尤其CRP升高或体温＞38℃患儿使用抗生素。考虑发生在阑尾穿孔腹膜炎后，故本组12例直接使用三代头孢类抗生素，有8例加用替硝唑。另有10例胃管内2次/d灌注中药理气通痹汤，同时腹壁外敷芒硝，于术后平均17.8d缓解，提早于全组平均21.3d缓解。作者认为炎性肠梗阻治疗见效慢，疗程长，有较多不确定因素，这种情况下中医中药辅助治疗也不失为一种较好的选择。也有对小儿急性阑尾炎穿孔腹膜炎实施中西医结合治疗［3］。

预防术后炎性肠梗阻首先要预防儿童急性阑尾炎穿孔的发生。由于儿童不能提供准确可靠的病史，及体检的困难而延误诊断，加上儿童回盲部发育过程中处于游离状态，阑尾位置变动较大，压痛部位不一定在麦氏点。儿童阑尾壁有丰富的淋巴滤泡和淋巴网，一旦炎症水肿后可引起阑尾腔完全梗阻，更易发生坏疽穿孔，同时大网膜未完全发育，穿孔后早期易形成弥漫性腹膜炎，本组20例发生于弥漫性腹膜炎后。可见早期诊断儿童急性阑尾炎是关键。

作者认为，幼儿疾病发展过程要仔细询问家长，体检时可用患儿自己的手按压患儿腹部以减少患儿恐惧感，按压时患儿出现痛苦表情及用力抽手表明有压痛，按压检查肌紧张时，检查者可同时压住两侧下腹部，在患儿吸气时感觉有无肌紧张。有经验的B超检查医师可发现一部分炎症性阑尾及腹腔积液有助于诊断［4-5］。

除及时诊断儿童急性阑尾炎、尽早手术外，术中准确处理对预防术后炎性肠梗阻也至关重要。术中保护好肠管，大量生理盐水冲洗腹腔最大程度清除脓液、细胞因子、炎症介质从而减轻术后肠管的炎症水肿，但开腹手术时由于腹壁切口小，期望有效彻底冲洗整个腹腔，几乎是不可能的。作者采用生理盐水灌洗的方法，将2～3瓶温热生理盐水分别接上输液管捆在一起，用卵圆钳夹住送往腹腔最深部，且不断搅动移动位置，由里往外灌洗，可以达到较好的效果。另外，腹腔镜手术已常规应用于小儿阑尾切除术，腔镜下对整个腹腔良好的显露，为全面彻底冲洗带来可能，也因此近年来儿童阑尾穿孔手术后发生炎性肠梗阻明显减少，也验证腹腔冲洗的重要性。

［1］ 吴阶平,裘法祖,黄家驷,等.外科学.第六版.北京:人民卫生出版社,2000:1142-1154.

［2］ 李幼生,黎介寿.中国实用外科学杂志,2006,26(1):83-84.

［3］ 王海水,张林.研究小儿急性阑尾炎穿孔并发腹膜炎的中西医结合治疗.中国临床研究杂志,2015,07(36):81-82.

［4］ 沈朝辉.超声间接征象对小儿急性阑尾炎的诊断价值.现代中西医结合杂志,2015,15(6):1677-1680.

［5］ 郭良斌,祝伟宏,周小平.彩超测定小儿阑尾管壁厚度对小儿急性阑尾炎的诊断价值.当代医学,2011,17(31):8-9.