内侧髌股韧带重建术治疗髌骨不稳的研究回顾*

郭瑞 艾则孜·艾海提 张浩沙强 宁凯 王志刚

（新疆维吾尔自治区人民医院脊柱外科，乌鲁木齐830000）

髌骨不稳较常见，特别是发生骨折或软组织异常，包括膝关节过度外翻，股骨前倾或胫骨扭转，高位髌骨，股骨滑车发育异常和内侧髌股韧带（medial patellofemoral ligament,MPFL）松弛[1,2]。MPFL是稳定髌骨内侧的主要结构，具有维持髌骨稳定并避免髌骨侧向半脱位或脱位；因此，在纠正髌骨不稳定症状的手术中，无论是作为孤立手术还是与其他手术相结合，通常需要重建该韧带，重建该韧带有重要意义[3,4]。

1 MPFL简介

正常MPFL起于股骨内上髁与内收肌结节之间的嵴上，向外止于髌骨内缘的上1/2，其浅层纤维向后延伸到后关节囊并与之融合，长度45～74 mm，平均56 mm；然而，韧带的长度是否影响髌骨不稳定性尚不清楚[5]。MPFL位于内收肌结节前内侧1.9 mm，远端3.8 mm，近端10.6 mm，后侧方8.8 mm；深入髌骨的内侧上半部，以及股内侧斜肌（vastus medialis obliquus,VMO）的最远端[6]。MPFL作为膝关节屈曲前30°中最重要的髌骨稳定器，起着稳定髌骨的作用[7]。在第一个30°的屈曲期间，MPFL提供了50%～60%的内侧约束力以防侧向半脱位，而滑车槽则提供了更多的髌骨稳定性，更深的膝关节屈曲[8]。滑车形态的变化可以使髌骨发生错位甚至是严重的半脱位或脱位，并且可以引起复发性髌骨不稳[9,10]。滑车上骨赘的刺激可以阻碍髌骨到滑车槽的正常活动，从而使膝关节从伸展到屈曲时产生髌骨的撞击。此外，高位髌骨可能是髌骨不稳的促成因素，因为当膝关节弯曲时，髌骨以适当的中心到凹槽中时，需要更大的行进距离。如果存在滑车槽的缺陷或滑车骨刺，也会引发严重的髌骨不稳症状[11]。

2 内侧髌股韧带重建的手术技巧及注意事项

2.1 MPFL重建术移植物的选择

1992年，Ellera Gomes首次描述了MPFL重建术，作为治疗髌骨外侧不稳的一种替代方法，MPFL重建治疗30例髌骨复发性不稳定的患者，通过39个月的随访，30例患者中，25例（83.3%）患者对随访时的手术治疗效果和较初诊时症状的改善表示满意[12]。自此以后，各种移植物应用于MPFL的重建，包括股薄肌腱、股四头肌腱、髌骨肌腱和阔筋膜。Gomes[13]报道通过半腱肌肌腱成功完成MPFL重建，从而减少与移植物相关的并发症，腿筋无力的发生率。

2.2 MPFL重建对于近端软组织的稳定作用

目前近端软组织稳定主要依靠MPFL重建，它极大地减少了主观的不稳定性和Frank错位[14]。MPFL重建是重建内侧软组织强有力的外科手术，在确保髌骨稳定性的同时保留了其余骨性解剖结构，这种手术方式的治疗效果同样令人满意[15-17]。但有研究指出MPFL重建存在髌骨不稳的高复发率，其修复作用非常有限，在青少年患者中存在撕脱内侧髌骨的高风险性[18]。研究表明，MPFL多次在沿其长度的多个位置损坏，可能难以通过成像或手术来精确地观察MPFL被撕裂的位置，从而导致修复失败[19,20]。据相关文献报道，MPFL重建和非手术治疗措施之间的治疗效果没有差异，因为MPFL重建在复发性髌骨不稳患者中，确定受损位置及受损的程度方面较困难[21]。

2.3 MPFL重建的适应证与移植物固定

MPFL重建的适应证是正常的股骨滑车与胫骨结节的水平距离(tibial tuberosity-trochlear groove distance,TT-TG)≤20 mm；正常或Dejour A型滑车，Caton-Deschamps指数(CD指数)＜1.2表示无高位髌骨，髌骨倾斜测量＜20°[22]。自体肌腱移植和同种异体肌腱移植中有很多移植物可供选择；但尚没有明确的证据支持哪一种。腘绳肌腱、股薄肌腱和半腱肌肌腱，都是双尾配置中最常用的。在有症状的髌骨不稳和年轻患者中，考虑将股四头肌内侧的肌腱作为固定在缝合锚上的局部自体移植物，以限制常规用于成人MPFL重建的股骨骨隧道。在成人MPFL重建中，有许多方法可以将移植物固定在髌骨上，研究报道有关骨隧道对缝合锚钉比干涉螺钉具有优越性，尚未达成共识；但所有这些固定方法都接近或超过了MPFL本身的负载[23,24]。

2.4 MPFL重建术中操作技巧

手术成功的关键在于将移植物适当地定位在股骨上，以恢复解剖结构。虽然在手术中可以使用X线的底片测量以及超声定位，Stephen等描述的远端股骨百分比测量，是Schöttle等的常规参考点[25,26]。Schöttle等的观点是术中X射底片的位置，可在MPFL重建期间将股骨隧道固定在股骨5 mm等距点上[26]。关于膝关节屈曲角度多少可固定移植物没有明确的指南；然而，有证据支持超过60°屈曲的固定将会加剧股骨隧道的错位[27]。此外，错位的股骨隧道将导致移植物的不等距；由于膝关节的弯曲，放置过近导致移植物弯曲和放置太远导致移植物松弛[28]。最后，过度张紧是常见的技术错误，当移植物张紧时，与前交叉韧带或其他韧带重建的张紧不同，可能导致屈曲丧失，超过髌骨内移产生骨软骨病。生物力学研究表明，当膝关节处于30°屈曲位置时，移植物固定在令人满意的股骨插入点，只需要2 N或0.5磅的力就可以充分稳定髌骨并恢复正常的接触压力[29,30]。如果在手术过程中没有密切监测，所有这些技术因素都可能影响移植物的长期疗效。

2.5 MPFL重建术优缺点及其注意事项

MPFL重建术的相关优点：使用锚钉固定在髌骨，而不是内嵌隧道，有助于降低髌骨骨折的风险；可以联合其他手术包括胫骨结节转位术；在髌骨暴露之前进行的关节镜手术可以确认髌骨和/或滑车软骨软化症是否存在。不足之处：可能需要透视评估和确认对MPFL附着的最佳定位；在技术要求上较高。手术操作的相关注意事项：滑车发育不良，TTTG距离，髌骨指数，必须在术前进行评估；在锚定之前，必须对髌骨的内侧缘评估，确保锚钉的正确定位；移植物的放置应在髌骨中上1/3的位置；全面了解MPFL的股骨附着点，以便进行移植物的解剖学放置；仔细解剖股骨附着有助于预防周围结构的损坏；移植物必须在屈膝30°～45°固定以防止扭曲；患者之间的髌骨宽度可能会有所不同，因此，必须小心避免损伤髌骨软骨，以及避免髌骨骨折；如果移植物固定在不正确的位置或移植物发生不适当的张力，可能造成医源性内侧髌骨不稳或复发性横向不稳；在完成手术过程中损害隐神经可能会导致麻木或疼痛。

3 MPFL重建术的疗效

MPFL重建术是一种有效的手术技术，可以显著减少复发性脱位。Kita等[31]研究指出MPFL重建术患者重新脱位率仅为4.5%，而Hinterwimmer等[32]指出在MPFL重建治疗的患者显示95%的患者评分结果为优。Schiphouwer等[33]通过回顾性分析采用MPFL重建术的病例，对192例膝关节进行检查，报道并发症的发生率。在他们的研究中，使用从髌骨前外侧皮层到内侧髌骨边缘钻出的2个4.5 mm髌骨隧道，总体并发症发生率为20.3%，其中14.1%被认为是主要的并发症。报道了7例髌骨骨折，发生率为3.6%。为了避免这种髌骨固定的并发症，建议钻孔隧道尺寸＜4.5 mm，不能横穿髌骨钻孔，也不要使用缝合锚钉或干涉螺丝。髌骨不稳可能持续存在，持续不稳的客观结果报告为3%～5%，主观忧虑感为8%～24%[34]。

大多数研究显示，MPFL重建技术能消除了髌骨不稳症状[35,36]。如果在术前检查中发现骨性畸形，滑车发育不良或髌骨骨折，则不能进行单纯的MPFL重建[37]。在对14篇文章的系统性综述和荟萃分析中，Schneider等[36]报道单纯的MPFL重建后复发性髌骨不稳定的总体风险为1.2%，再次手术风险为3.1%。总体来说，大多数患者能够在单独的MPFL重建术后恢复运动，而没有复发性不稳定的发生[36]。MPFL重建术也经常需要与其他手术联合进行，并取得了积极的治疗效果。Mulliez等[38]评估了单独行MPFL重建和联合胫骨结节移位术的患者，结果表明组间并无明显差异。Burnham等[39]在对胫骨结节移位联合MPFL重建进行平均随访38个月的系统评估中，指出低至中度风险的并发症发生率较低，治疗效果较为理想。然而，MPFL重建不是没有风险和潜在的并发症，有关报道的并发症包括髌骨骨折，持续性侧卧不稳，髌骨股骨骨关节病和本能的膝关节屈曲丧失；可以通过使用2个锚钉进行固定，避免髌骨中使用大隧道可减少髌骨骨折的风险[40,41]。

4 小结

MPFL重建是治疗复发性髌骨不稳的有效手段,无论采用何种技术，单独使用还是与其他手术联合使用，治疗效果令人满意[42]。如果存在髌骨不稳定，行全面术前评估以避免不必要的损伤显得尤为重要。髌股内侧韧带重建术较为复杂，需要丰富经验以避免由股骨隧道位置异常或移植物张力不足引发的并发症。移植物在股骨恰当附着点以及适当张力是术后效果的决定因素。而且，在某些情况下需将髌股内侧韧带重建与其他手术步骤组合在一起以消除其他导致髌骨不稳的危险因素，如滑车发育不良、排列异常、高位髌骨。理解髌骨内侧韧带的解剖结构和功能对于确保术后长期效果良好至关重要。尽管该技术在过去20年中得到了较大发展，手术技术仍有待改进，移植物在股骨恰当附着点以及适当张力等相关问题仍需进一步研究。目前单纯的一种手术方式很难解决所有的髌骨脱位，希望通过临床不断探索和改进，促成一个规范完善的手术方案共识。