直接前入路在老年人工股骨头置换中的应用*

王方曦 曾晖 王德利 林健静 张卫飞 李国庆 熊奡

（北京大学深圳医院骨关节科，广东深圳518036）

股骨颈骨折可导致老年人活动能力丧失、死亡率增加[1-6]。较年轻的股骨颈骨折患者多采用切开复位内固定治疗，而老年患者更适合接受全髋关节置换术（total hip arthroplasty,THA），以降低内固定失败、骨折不愈合和术后股骨头缺血性坏死等并发症的发生率[7]。对术后功能要求较高的老年患者，经THA治疗后大多可以取得良好的效果[8-10]，而合并多种基础病、身体状态差、功能要求相对较低的老年患者，通常采用人工股骨头置换术，以缓解疼痛、获得早期下床活动能力[11,12]。人工股骨头置换术后患者可早期活动，有助于提高运动能力，减少术后恢复期对助行器的需求，减少出院后的护理，减轻患者家庭负担[13]。

直接前入路（direct anterior approach,DAA）在髋关节的应用最早于1985年由Judet等首先报道。近年来，随着加速康复外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）理念的提出与发展，包括骨科在内的外科手术日益向微创化方向发展。而随着人工假体、手术器械、固定方式及手术技术等方面的发展，DAA在THA中得到越来越广泛的应用，并显示出其独特的优势。文献报道，DAA在人工股骨头置换术中的应用具有软组织损伤小、利于早期康复、术后脱位率低等优势，其应用具有广阔的前景[14-21]。

本文从DAA人工股骨头置换术的临床意义、手术方法、手术时间、出血量、疼痛程度、住院时间、早期活动能力、长期预后等方面做一综述。

1 DAA人工股骨头置换术的临床意义

近年来随着人口老龄化速度的加快，股骨颈骨折尤其是伴有骨质疏松的股骨颈骨折的发生率不断增加，由于骨折患者失去活动能力、长期卧床，极易产生肺炎、压疮、下肢深静脉血栓形成、股骨头缺血性坏死等并发症[22]。据文献报道，这些并发症可以通过早期活动和高质量的护理得到预防，而早期活动能力的获得是预防这些并发症的关键[22-24]。

据报道，DAA在THA中的应用有利于术后早期行走能力的获得[25-28]。DAA有利于肌肉力量的早期恢复，且术后脱位的发生率低[17,28-29]。而且其术后疼痛程度较轻，加之手术所致的围术期失血量相对较少，均都有利于老年患者骨折术后早期下床活动。据文献报道，对于合并疾病较多、身体状况较差的老年患者，经DAA髋关节手术可以更早从重症病房转到普通病房并早日出院[19,20]，减少了患者院内感染的可能，对于高龄、抵抗力差的患者尤其具有重要的意义。

2 DAA人工股骨头置换术的适应证

2.1 相对适应证

①生理年龄大：人工股骨头置换用于70岁以上，且预期寿命不超过10～15年的患者（单纯这一点不能作为其适应证，但老年患者常伴有局部或全身的其他疾病，尤其是有多种疾病并存时）。②老年患者的髋关节骨折、脱位：如骨折累及股骨头上方的负重面（PipkinⅡ型）时，假体置换的疗效优于非手术治疗或切开复位。

2.2 绝对适应证

①骨折无法获得满意的复位或稳定的固定，特别是有后部粉碎性骨折。②术后数周内固定失效的股骨颈骨折。③伴神经疾患：如患者伴有不可控制的癫痫发作，或严重不可控的帕金森病。④陈旧性股骨颈骨折：对于未治疗、未复位、未嵌插的股骨颈骨折，如超过3周应行一期置换。⑤伴有股骨头完全脱位：此类患者难以避免会发生股骨头缺血性坏死。

3 DAA人工股骨头置换术的手术方法

DAA自Smith-Peterson入路和Heuter入路改良而来，自阔筋膜张肌、股直肌以及缝匠肌的肌间隙暴露髋关节。术中患者取仰卧位，皮肤切口位于髂前上棘外侧两指处，因此切口更加靠近股骨头，可更好地暴露股骨。皮肤切口长6～7 cm，必要时可以根据术中情况适当予以延长，在阔筋膜张肌中点处分离筋膜。老年患者由于肌肉萎缩常不易辨别阔筋膜张肌，因此需要充分的术前准备及良好的解剖学知识[30]，以顺利暴露髋关节关节囊，并于前方切开关节囊后暴露股骨头。

4 DAA人工股骨头置换术的应用效果

4.1 手术时间

以往的许多文献表明，DAA手术时间较其他入路短[22,27]，但亦有不少研究发现DAA手术时间更长[22]。Renken等[22]发现微创手术的平均手术时间较传统入路长约9 min，但差异并不显著。Pala等[31]的研究提示，DAA人工股骨头置换的手术时间明显短于其他入路，但也有文献表明DAA人工股骨头置换术的手术时间较其他入路并无显著差异[30,34]。上述研究结果表明，DAA人工股骨头置换术需要一个学习曲线，初学者前期手术时间可能会比较长，但当术者熟练掌握相关技术并将其作为一个常规入路应用时，其手术时间并不会明显长于其他入路。

4.2 术后疼痛程度

术后疼痛是髋关节术后常见的问题，其对患者术后能否早期活动有重要影响。文献表明，与其他手术入路相比，DAA患者在术后最初2 d的术后疼痛程度较轻。Alecci等[20]的研究发现，术后第1日经外侧入路的患者平均NRS评分为2.5分，而DAA的评分则为1.4分。Pala等[31]的研究结果也证实，DAA人工股骨头置换术后患者的术后疼痛较（NRS为1.5分）较后外侧入路患者明显降低（NRS为2.1分）。DAA术后疼痛程度较轻可能与术中肌肉损伤较小以及DAA入路所切除关节囊的前区神经支配较少有关[19]。

4.3 住院时间

采用DAA的THA患者住院时间更短[19,30]。Alecci等[20]指出，较其他入路而言，DAA术后的平均住院时间降至7 d。在有关DAA人工股骨头置换术的文献中，DAA组患者的住院时间均低于其他手术入路患者[31-35]。Trinh等[36]的研究表明，DAA人工股骨头置换术患者的出院时间明显早于其他入路。住院时间的缩短与DAA入路对组织损伤较小、术后疼痛较轻以及术后并发症发生率较低有关。股骨颈骨折老年患者的身体状况欠佳、抵抗力差，术后早期下床可以达到快速康复的目的，早期活动和高质量的护理可以降低股骨颈骨折老年患者的并发症发生率和死亡率。

4.4 术后早期活动能力

DAA作为一种肌间入路，对神经、肌肉的损伤较小，理论上认为DAA对软组织损伤最小。这种微创入路术后髋关节外展肌力的减弱较小，故早期髋关节运动的稳定性较好[37,38]。DAA有利于肌肉力量的恢复，也是其术后早期脱位率较低的重要原因。对于行人工股骨头置换术治疗的老年患者，DAA在术后早期活动方面的优势更加明显。股骨颈骨折患者常因长期卧床而出现压疮、肺炎、下肢静脉血栓、肺栓塞等并发症，而早期下床活动是预防这些并发症的重要措施[22-24]。所以，DAA术后早期活动能力的优势对于降低老年患者的术后死亡率具有极其重要的意义。Baba等[35]的研究发现，DAA人工股骨头置换术患者术后2周的行走能力明显优于其他入路，而术后6个月的差别则不显著。Tsukada和Wakui[32]也发现，DAA人工股骨头置换术患者的髋关节功能在术后1个月优于其他入路，而术后1年则无显著差异。

4.5 术后脱位率

术后脱位是人工股骨头置换术较为常见的并发症。据文献表明，其发生率为1.5%～13.4%[35,37]。Langlois等[34]的研究显示，DAA人工股骨头置换术患者的术后脱位率（1/38）低于其他入路（9/44）。而多数有关DAA人工股骨头置换术的文献均发现，DAA术后脱位的发生率低于其他入路[31-36]。DAA人工股骨头置换术患者的术后脱位发生率低，得益于该入路对髋关节暴露较好、假体安放位置较准确、手术对关节囊损伤较小，从而使关节术后稳定性较好。

5 小结

近年来，微创外科技术在髋关节手术中的应用日益广泛。微创入路可以减少术后并发症、缩短住院时间，从而加快患者的康复进程。近几年关于DAA的THA研究表明，DAA作为微创肌间入路在髋关节手术中具有其特有的优势。虽然目前DAA人工股骨头置换术的应用有限，但现有研究结果表明，尽管存在学习曲线长等问题，但其所具有的优势如手术创伤小、术后并发症少、康复快、假体脱位率低等是其他入路不具备的。而且相对于THA，人工股骨头置换术的创面小、手术时间短，更能发挥DAA特有的微创优势。

DAA人工股骨头置换术后允许早期负重、活动，有利于预防卧床相关的并发症。但随着手术技术的进步，选择使用内固定的股骨颈骨折患者的术后活动较过去更加早期和积极，故此优点并不如过去那么明显。

一期人工股骨头置换术消除了缺血性坏死等并发症，但尚无一种术前确定股骨头血供是否严重受损的确切办法或技术。不断发展的MRI技术可能会提供更多的技术支持，从而为确定手术方式提供更精准的依据。

但是，相对于内固定尤其是闭合复位内固定，DAA人工股骨头置换术的手术时间更长、暴露更广、失血更多，而且如果术后出现机械失败和感染，其后期治疗将变得比较复杂。因此，DAA人工股骨头置换术作为老年股骨颈骨折患者的一种治疗方法有其优势，但应在严格掌握手术适应证的前提下应用。