闵仲生教授治疗迟发性青春期后痤疮经验浅谈

南京中医药大学附属医院 南京 210029

青春期后痤疮，指25岁以后成人发生的痤疮，临床主要以粉刺、丘疹、脓疱、结节等为主要表现。按照发病特点，起病于青春期并延续至25岁以后，属于持续性青春期后痤疮；25岁以后开始起病的，称为迟发性青春期后痤疮。本文讲述的是迟发性青春期后痤疮。该病大多发于面部，女性多见。近年来迟发性青春期后痤疮的发病率逐渐上升，西药不仅疗效有限，容易复发，而且考虑到部分药物的副作用，很多时候无计可施。

闵仲生教授是南京中医药大学附属医院皮肤科主任医师，从事皮肤科临床医疗、教学、科研工作40余年，主要临床研究方向为白癜风及黄褐斑等色素障碍性皮肤病、痤疮、免疫性及过敏性皮肤病、银屑病等，在中西医皮肤病学方面有较高的造诣。本文就闵仲生教授对于迟发性青春期后痤疮的治疗经验作简要探讨。

1 病因病机

1.1 古籍认识 痤疮，古籍文献记载有“痤疥”“疱”“酒鼓”“肺风粉刺”等，粗略写出了痤疮的病因、病位及表现形式。《素问·.生气通天论》：“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。汗出见湿，乃生痤痱。”宋代的《圣济总录》提出“因虚而作”的发病机理[1]。《外科正宗·肺风粉刺酒齄鼻》曰：“粉刺属肺，齄鼻属脾，总皆血热郁滞不散……”[2]《医宗金鉴·外科心法要诀》云：“肺风粉刺，此证由肺经血热而成。”[3]总结了痤疮的病因不外乎外感风、寒、热、湿，内有正虚、血热，风寒湿邪袭表，郁而化热，素有内热，热灼精血，郁滞乃生。

1.2 现代中医认识 传统中医对于现代痤疮，尤其是迟发性青春期后痤疮的认识已经远远不够。现代医学认为迟发性青春期后痤疮与多种发病因素有关，如脏腑功能失调、饮食、情志等因素。随着临床观察、经验总结，现代中医提出了湿热、痰瘀、肝肾亏损、气血不足等新的致病因素，临床基本上都是从脏腑辨证论治本病。

1.2.1 从肺论治 肺外合于皮毛，肺为娇脏，易受外邪侵袭，风热犯肺，循肺经上犯于面部，痤疮乃生。马林等[4]善用“双黄消痤丸”治疗迟发性青春期后痤疮，以金银花为君药，清热解毒、消痈散结，疗效显著。闵仲生教授较少从肺脏论治此病，但整体治疗思路中也会辅以枇杷叶、桑白皮清泄肺热、发散外邪，或加用葛根、金银花从肺而解。

1.2.2 从脾胃论治 临床实践和理论都已证实饮食因素在痤疮发病中起着重要的作用。饮食不洁，嗜食肥甘厚腻之品；中土运化不畅，水湿不化；或素体脾胃虚弱，脾失健运，水湿内生，郁而化热，湿热阻滞肌肤，痤痱乃生。殷新等[5]认为迟发性青春期后痤疮的患者中阳不足，脾失健运，清阳不升，虚火上浮，以补气健脾、升发阳气、清泄虚火为治法，方选补中益气汤合封髓丹，思路独特新颖。从脾胃入手，闵教授的方中也有迹可循，如以茵陈、生薏苡仁清除脾胃郁积之湿热，用山药来健脾益气辅助化湿，攻补兼施，消不伤正，效果颇奇。

1.2.3 从肝肾论治

1.2.3.1 以肝为中心 女子以肝为先天，肝藏血主疏泄，疏泄失调，肝气郁结，横逆乘脾，脾虚湿盛或肝气下扰冲任，血海不宁，月经失调，故临床上迟发性青春期后痤疮较寻常型痤疮更多发于女性，且常伴有月经不调和经前期加重的特点。

1.2.3.2 以肾为中心 肾精不足，肾阴乏源，阴不制阳，虚火上扰，致以此病。肾阴亏虚，连及至肺，肺阴不足，阴虚火旺，肺火灼皮，加重病情。肝肾同源，肾阴不足，长期可以导致肝阴不足，失于濡养，肝火愈烈，反过来加重肾阴亏耗，恶性循环，故迟发性青春期后痤疮病期较长，反复难愈。闵仲生教授强调以肝肾为本是治疗迟发性青春期后痤疮的重中之重，无论方药如何调整，滋补肝肾首当其冲，以覆盆子、墨旱莲、女贞子固本为主，同时需考虑青春期后患者的年龄、睡眠、精神状态等各个因素。

1.2.4 从天癸、冲任论治 痤疮以女性发病较多，女子二七，天癸至，任脉充，太冲以时下，月事初至。天癸始出，冲任不调，潮水不能按时蓄满，痤疮易生；女子七七，天癸竭，月事去，冲任空虚，绝经后未见痤疮，从时间上来看，痤疮的发病时间刚好是天癸、冲任开始运行的时间，天癸的充盛和运行有赖于冲任的蓄灌与营养，冲任不调，经血逆乱，导致痤疮的发生。从现代医学来解释，天癸即为内分泌，雄雌激素水平的不平衡，雄激素绝对升高（阳热），或雌激素相对不足（阴虚），都可以引起阴阳的不平衡，无论是实证的阳热还是虚证的虚热，都对痤疮的产生起着推动作用。谭金华[6]认为，冲任为病而成痤痱斑疹，寒热虚实，错综复杂，虚热在上，痤斑乃生；寒在下，则表现出月经不调、少腹冷痛，因而以温经汤辨治迟发性青春期后痤疮，获得良好疗效。

1.3 闵仲生教授经验

1.3.1 病机阐述 闵仲生教授治疗迟发性青春期后痤疮有自己独到的见解。闵教授认为迟发性青春期后痤疮的病机以肝肾阴虚为主，热毒瘀结为标，缠绵难愈。迟发性青春期后痤疮的患者往往因为社会环境、生活习惯等因素，导致肾精不足，肾精不能化阴，又肝肾同源，肾阴不能资助肝阴，故肝肾阴虚。阴虚，则水不制火，内热旺盛，热邪蕴结日久化毒，毒热煎灼营血，营血凝滞，瘀血乃生。热毒与瘀血搏结进一步耗伤肾阴，如此反复，形成恶性循环，临床上此病往往反复发作，顽固难愈。

1.3.2 对证施治 闵教授在青春期后痤疮辨治过程中提出了以滋补肝肾之阴为主，清热解毒为辅，化瘀散结为关键的观点。肝肾阴虚在此病病机中的作用各大医家已经详细阐述。迟发性青春期后痤疮之所以难治，闵教授认为其中最重要的一点就是热毒的胶着顽固，热毒好似一个冰封的物质，光靠清热解毒之药，往往只能缓解，几日便又复燃。需要有化瘀散结之品，将这个顽固的病理产物破开，使其热邪有外出之路，邪去则病愈。此可谓以虚为本，从瘀破毒。闵教授的经验方在临床上治疗顽固型的迟发性青春期后痤疮效果显著。其方药组成为：覆盆子、墨旱莲、山药、白花蛇舌草、蒲公英、丹参、生山楂、橘叶、大黄、茵陈、泽泻、荷叶、甘草等。

1.3.3 方义解析 此方中覆盆子、墨旱莲、山药为君药，滋补肝肾之阴以治其本；白花蛇舌草、蒲公英为臣药，清热解毒以治其标；丹参、生山楂、橘叶为佐药，化瘀散结以治其难；大黄、茵陈、泽泻、荷叶同为佐药，清热利湿使湿热下行；甘草为使药，以调和诸药。其中山药健脾理气的功效还可以助湿从化。现代药理学提示，白花蛇舌草具有皮质激素样作用，能够抑制炎症反应[7]；甘草有效成分甘草酸和甘草次酸具有抑制雄激素的作用[8]，正好针对迟发性青春期后痤疮雌雄激素比例失调对症下药；蒲公英在抗痤疮丙酸杆菌上面有较好的疗效[7]；生山楂、丹参可以降低血脂，改善皮肤的油脂分泌，促进痤疮的愈合[7]。综上，无论从中医的病机还是从现代药理的研究，都充分说明经验方治疗迟发性青春期后痤疮的可行性和可信性。

2 典型病例

患者刘某，女，27岁，2017年8月10日初诊。主诉：两面颊、下颌部丘疹、脓疱、结节1年，加重1个月。病史：患者自诉1年前因工作压力增大，熬夜增多，两面颊出现丘疹、脓疱，未予以重视，后下颌部陆续出现丘疹脓疱，于当地医院就诊，诊断为“迟发性青春期后痤疮”，口服西药及外用软膏（具体药物不详），未见好转。近1个月，面部丘疹、脓疱加重，出现结节，遂至笔者科室门诊就诊。症见：两面颊、下颌部丘疹、脓疱数十枚，黄豆大结节2枚，患者面部皮肤油腻，发际线处头发稀疏（自诉发量较前明显减少）。自觉面部有轻微瘙痒、疼痛。食纳可，大便干结，两三日一行，小便尚可，舌红，舌苔中黄，舌根剥脱，脉细数。西医诊断：迟发性青春期后痤疮。中医诊断：粉刺病（阴虚内热证）。辨证分析：患者有熬夜史，现症主要表现以丘疹、脓疱、结节为主，皮肤油腻，大便干结，提示体内有热，结合舌脉，辨证属“阴虚内热证”。方药：覆盆子10g，生大黄 6g，橘叶 6g，葛根 10g，泽泻 30g，白花蛇舌草 30g，甘草 6g，蒲公英 30g，丹参 15g，生山楂 10g，墨旱莲 10g，山药 10g，生薏苡仁 30g，荷叶 10g，茵陈10g。共10剂，每日1剂，早晚水煎服。嘱其注意休息，缓解压力。

2017年8月19日二诊。患者面部丘疹、脓疱明显变少，结节较前体积减小，面部皮肤出油现象较前明显好转，发际线处头发未见明显变化，患者自述每日脱发量未见明显变化，大便干，一二日一行，小便尚可，舌红，较前好转，苔舌中微黄，舌根剥脱，脉细数。原方去生大黄，生山楂，泽泻改为15g，生薏苡仁改为15g。共14剂，每日1剂，早晚水煎服，仍嘱咐其注意休息。

2017年9月3日三诊。患者脓疱明显减少，脓疱残留处有轻微痒感，结节体积较前略微减小，面部出油量减少，发际线处头发未见明显变化，患者自述脱发量较前略微减少，不明显。大便正常，一日一行，小便尚可，舌红明显减轻，苔舌中白，舌根剥脱面积缩小，脉细。原方去荷叶、泽泻、茵陈，加蝉衣6g。共14剂，继服。

2017年9月18日四诊。丘疹少许，脓疱已全部消退，结节部分残留，余无明显不适，原方继服，随访中。

按语：本例患者是典型的迟发性青春期后痤疮，患者有明确的精神情志、生活作息改变的诱因，肝体阴而用阳，思虑过度，久不得息，耗伤肝阴，阴血不足，阴不制阳，阳热上扰，熏蒸面部，痤疮乃发。故本质上此例患者还是以滋阴清热为治则，丘疹、脓疱、结节乃热、痰、瘀、毒交结，故在解毒化湿的同时，还应当加强行气活血。血为气之母，气血通畅，热、痰、毒则有外出之路，这也是本篇“从瘀破毒”的思想的体现。结合患者实际情况，一诊患者大便干结、面部油腻、舌红、舌根剥脱、脉细数，在滋补肝肾之阴、清热解毒、化瘀的基础上加用生大黄、荷叶、生山楂泻热通便、清除湿热；二诊患者大便情况好转，面部出油量减少，则去生大黄、生山楂，泽泻和薏苡仁减量；三诊患者大便正常，出油量明显好转，舌体由红转淡红，则去荷叶、泽泻、茵陈，减缓清热利湿之力。四诊患者脓疱全部消退，原方继服。

3 结语

目前，对于迟发性青春期后痤疮仍有较多研究，无论是从脏腑辨证，包括肝肾阴虚、肝郁脾虚、肝气郁结、脾虚湿盛、肺阴不足、三焦不运、冲任失调等；还是从气血津液辨证，包括阴虚、火旺、气结、血瘀、湿热、热毒、瘀毒等，只要辨证准确，都应该收获良效，这也正应证了中医同病异治的道理。现代医学研究表明，迟发性青春期后痤疮主要由两方面原因导致，一是内分泌紊乱，二是精神因素的影响。故在药物治疗的同时，更应当注意缓解精神压力、调节情绪，同时配合性激素检测。闵仲生教授认为不管是内分泌还是精神压力等因素，最终都导致肝肾阴虚，故治疗迟发性青春期后痤疮不仅仅靠药物来滋阴固本，更重要的是患者自我生活规律的改善，保证睡眠，减少熬夜，可以达到事半功倍的效果。同时治以滋补肝肾、清热解毒、化瘀散结之法，方中采用荷叶、茵陈等祛除湿热，白花蛇舌草、蒲公英等清热解毒也是从这一思路出发。笔者希望通过本篇对闵仲生教授治疗经验的浅谈，能够给临床更多医者提供新的思路。