腕舟骨骨折的中西医治疗进展

任家晨，付 强

舟骨骨折是腕骨最常见的骨折之一，约占腕骨骨折的60%，仅次于桡骨远端骨折，占手部骨折的10%[1]。舟骨表面80%为关节软骨，只有远极及腰部背外侧为少许皮质骨。80%血液由腰部滋养血管进入骨内，形成分支，供养舟骨及表面软骨组织[2]。因为舟骨解剖位置影响，最常见骨折发生在舟骨腰部[3]，因检查方式及临床经验的差异，常发生漏诊。即使采用常规方式外固定，也常因为舟骨活动影响及两极为多数韧带附着点，导致后期骨折移位，甚至损伤滋养动脉影响舟骨血运，造成后期舟骨不愈合等并发症。目前对于腕舟骨骨折尚无明确治疗标准，现就多种腕舟骨骨折的中西医治疗方法综述如下。

1 非手术疗法

1.1 石膏固定 对于Herbert分类A型骨折（包括A1、A2两类型），临床上常予以石膏固定。通常采用腕关节于伸直位，拇指于掌屈位，石膏固定于掌指关节至肘关节范围。稳定型水平斜行骨折，愈合时间为6周左右。远极骨折愈合通常8周左右，而其他骨折可能需12周甚至更久。可根据CT及MRI确认是否愈合，在骨折愈合之后，仍需保护性固定1个月。复查X像，确保无误后彻底去除石膏。若至参考时间未愈合，可继续固定4～8周。若仍未愈合，即根据病情决定是否采用手术治疗。若在固定期间随时发生骨折端硬化、骨折线变宽等情况，可根据MRI确定是否发生坏死。一旦确诊，应选择手术治疗。

1.2 中药内服 中医观点认为，骨折会引发气血脏腑功能紊乱，致使气血损伤，营卫不贯，脏腑不和。骨折愈合一般经过祛淤、新生、骨合三个阶段。在舟骨骨折中药内服治疗中，应根据不同证型而采用不同方式，并应运用三期辩证观点，早期应当行气通络，消肿止痛，活血化瘀，服用活血止痛汤、通督活血汤[4]或桃红四物汤。中医认为，淤血去则新血生，早期运用消肿止痛活血化瘀中药，使骨折端淤血尽快消散能促使骨痂早期形成，有利于骨折早期治疗。中期应当接骨续伤，服用接骨药丸或肢伤二方等。后期应当补益肝肾养血补气舒筋通络，内服用正骨伸筋胶囊、补中益气汤。一些学者已经在分子生物学水平探讨中药内服促进骨折愈合的机制[5]。中药内服分期治疗舟骨骨折，对比单纯手术治疗，其发生坏死及创伤性关节炎概率明显降低，而且可以促进骨折愈合，减少患者疗程[6]。

1.3 中药熏洗 中药熏蒸治疗是集热辐射与药物于一体的治疗方法，具有温经散寒、祛风通络、活血止痛、补益肝肾之功，可促进骨折愈合、止痛等多种疗效[7]。对于A型保守治疗患者，除常规石膏固定，内服中药外配合中药熏洗，可加快骨折的愈合[8]，提高腕关节活动度并有助于消肿止痛。

1.4 中医正骨 中医正骨是骨折治疗中常用方法之一，正骨中运用“手法复位”“夹板固定”“功能活动”三步骤，充分体现中医整体观思想与功能结合理论。针对舟骨的解剖特征，选用不同类型和数目的固定垫，利用夹板产生的加压或杠杆作用，维持骨折断端在整复后的良好位置。固定使骨折端所处力学状态作为一种信息反馈系统调整骨的修复，从而更加接近正常功能状态[9]。近年来，多数学者对于Herbert A、B型舟骨骨折，在常规中医手法正骨基础上，结合Herbert螺钉或经皮克氏针固定，保证坚强固定同时，可最大限度地保障舟骨血运，降低术后并发症风险。同时也将中西医治疗舟骨骨折有机结合，弥补各自方法的不足。

2 手术方法

2.1 新鲜骨折 新鲜稳定型骨折又称A型骨折，包括A1、A2两个类型。主要采用经皮Hebert螺钉内固定治疗。既往对于此类型骨折，临床常予以外固定。近年来随着医疗技术的发展，有些学者认为，长时间的外固定会使肌腱粘连、关节僵硬，甚至会引发骨折不愈合，因此主张积极行微创或经皮闭合复位内固定手术治疗。尤其是儿童，易活动，难以长久固定，以及老年人是伴随骨质疏松的特殊人群，简单手术治疗可使骨折端加压贴合，既有利于骨折愈合，又可以防止术后移位。并且坚强固定术后可以早期活动，有利于局部血液循环，防止骨质疏松，从而降低骨折不愈合或骨坏死发生率。在C型臂透视下，选用Herbert空心螺钉行经皮闭合复位内固定术，是新鲜稳定型骨折一种较为理想的手术方式[10]。

2.2 新鲜不稳定型骨折 新鲜不稳定型骨折又称为B型骨折，包括B1～B5五个类型。Herbert学者认为，只要舟骨骨折是完全性的，无论位置与否，都应属不稳定型骨折。主要手术方法有以下几种：

（1）克氏针固定术。克氏针因诸多优点广泛应用于骨折内固定。针体较细，可减少对骨质的再次破坏，减轻对滋养动脉的损伤。术后拆除方便，能避免二次手术，符合当下理念的微创治疗，并且克氏针可与临近腕骨、桡骨相固定，保证关节间隙的稳定，有利于术后关节功能的恢复。但部分学者对于单纯的克氏针固定舟骨骨折仍存在疑议。克氏针虽有较多优点，但对于骨折端只有单纯固定，无加压作用，临床结果较Herbert螺钉Acutrak钉或TwiFix钉差，并且术后需要外固定长期保护。实际临床工作中，可以选用一根克氏针固定骨折端，并维持关节间隙基础上，对于舟骨增加一根Herbert螺钉[11]。这样既可以对骨折端起到加压作用，而且增加舟骨稳定性，防止术后骨折移位、旋转的可能。

（2）不可吸收螺钉固定。目前临床所应用不可吸收螺钉，在Herbert螺钉基础上分出DTJ空心螺钉、Martin螺钉、Herbert-Whipple空心螺钉等。此外，还有AO空心加压螺钉、Twi fi x钉及Acutrak无头加压螺钉等。Herbert螺钉由于无钉帽设计，并且能够较好地对骨折端加压，因此术后可以尽早恢复活动，以保证术后腕关节活动[12]。但传统Herbert螺钉操作复杂，尤其安装时对周围组织损害严重。DTJ空心螺钉在Herbert螺钉基础上改良而成，最明显优点改进头尾端螺距及螺形均不同。Martin螺钉也属于Herbert螺钉，其原理类似于空心钉，可用克氏针前期反复固定，调整最佳位置后直接旋入Martin螺钉，降低对滋养血管的破坏。DTJ空心螺钉及Martin螺钉优化了Herbert螺钉对软组织的损伤。AO空心螺钉优点是：近侧加压螺纹的分体式设计。这种设计虽然能够增大对骨折端的拉力，但同时也增大螺钉的粗度，对于较小骨块或较碎骨块有时会造成二次损伤，并且垫片旋入深度在术中不能准确定位[13]。Acutrak无头加压螺钉在Herbert螺钉设计基础上，优化全螺纹，全程变形的功能，因此减少了对骨与关节的不良刺激。该螺钉能较好保持骨折表面压力，具有较为牢固的力学特性[14]。不可吸收螺钉对骨折端加压固定，可促进骨折愈合。但均需二期愈合后手术取出。

（3）可吸收螺钉固定。可吸收螺钉治疗舟骨骨折在近年来也广泛应用于临床，它弥补螺钉固定的缺点，避免二次手术取出。可吸收螺钉较金属材质螺钉其稳定性差，但其固定疲劳强度足以满足舟骨固定。能够有效对抗腕关节剪切应力[15]。虽然可吸收螺钉诸多优点，但仍有其相对不足。在临床工作中发现，有部分患者因体质原因造成排异反应，会导致伤口长期不愈合。

2.3 陈旧性骨折 陈旧性舟状骨骨折多认定为伤后6周以上仍未愈合，此种类型病人多是由于保守治疗导致后期再次移位或舟状骨血运破坏，发生坏死等原因，影响后期舟骨愈合。在X线中可看到骨折线增宽，折端有囊变的现象。临床治疗此种类型骨折，以骨折端愈合或恢复腕关节功能为最终治疗目标，目前主要手术方法有以下几种。

（1）游离植骨内固定术。游离植骨术于1928年由Adams最先提出并使用，临床中较为常用游离植骨内固定术治疗陈旧性舟骨骨折。大致分为两类，一种为自体松质骨植骨，一种为异体人工骨植入物。异体人工骨植入物，可避免患者自身取骨部位创伤。自体松质骨植骨活性要大于人工骨，并且降低费用。研究表明，松质骨有质地松软、刺激成骨作用强、爬行替代等优点[16]。

（2）带血供骨移植术。带血供骨移植术治疗陈旧性舟骨骨折，历史悠久，特别针对坏死性不愈合者效果显著，扩大了手术适应证。带血供骨移植术最早于1965年由ROY-Camille以拇短展肌为蒂将舟骨结节移位于不愈合的骨折端。现有研究表明，带血供骨移植术治疗陈旧性舟骨骨折效果明显优于游离植骨内固定术。有学者对两者相比较，游离骨移植愈合率为47%，带血供骨移植愈合率为88%。近年来也有较多新术式出现于临床，例如切取桡骨茎突骨瓣[17]、第1～2伸肌室间支持带上动脉为血管蒂的骨瓣[18]、带血管蒂桡骨膜瓣[19]等。

（3）支撑钢板。支撑钢板相对其他固定螺钉、克氏针等更具牢固性，特别针对塌陷性舟骨骨折时。支撑钢板除了对骨折端进行固定，防止旋转移位外，还可对塌陷性骨折进行支撑，对较小骨块可复位后通过钢板重塑舟骨外形，符合轴向塌陷不稳定性腕舟骨骨折解剖和生物力学要求[20]。但其牢靠固定背后，会增加舟骨固定螺丝的横行旋入，有时会影响舟骨血供。若纵形无头压力螺钉不适用于固定舟骨骨折，可采用掌侧支撑钢板。（4）Ilizarov环形外固定架。Ilizarov环形外固定架近年来广泛应用于治疗骨折不愈合或畸形矫正技术。针对舟骨陈旧性骨折，在Ilizarov环形外固定架“张力–应力”理论基础下，通过牵拉成骨，不仅使骨愈合，而且有利于改变骨质血运。在使用外固定架初期，每天1 mm的速度调节外固定器，给予骨折端明显张力，使其在X线中可见明显的开口，然后以每天1 mm的速度使骨折端缩小，最终使Ilizarov外固定架固定舟骨6～8周。临床研究表明，Ilizarov外固定架对治疗舟骨陈旧性不愈合，有明显治疗效果，腕关节活动度、握力也有明显改善。但其体形较大，对术中、术后的操作带来不便[21]，并且相对其他固定方式，费用也较为昂贵。

2.4 陈旧性骨折伴创伤性关节炎或舟月进行性塌陷

（1）桡骨茎突切除术。桡骨茎突部分切除术可以降低骨折部位周围压力，避免腕关节桡偏时对骨折端刺激，有助于腕关节背伸活动，降低骨关节炎的发生率。但对于陈旧性骨折而言，未能实质性的改变。在实际临床工作中，常结合各种骨折端植骨内固定联合应用。

（2）近排腕骨切除术。陈旧性舟状骨骨折，由于其局部压力增大等一系列病理、生理变化，常会导致桡骨与舟骨之间形成创伤性关节炎。对于陈旧性舟状骨骨折伴有创伤性关节炎和舟月进行性塌陷患者，有学者切除近排腕骨，对其进行治疗，术中除豌豆骨外，切除其余近排腕骨。由头状骨近极与桡骨月骨凹面，可形成新的腕关节，完全满足患者术后的生活需要。并且对于创伤性关节炎有较满意的疗效[22]，但此类手术创伤性较大，应慎用。

（3）局部性腕关节融合。陈旧性舟骨骨折除合并桡舟关节创伤性关节炎外，并且蔓延至舟月、舟头、头月关节时，需局限性关节融合，又称“四角融合术”。较近排腕骨切除术适应症广泛，术后除减轻腕关节疼痛外，仍可保持腕关节长度及外形，保证腕关节稳定性。对于陈旧性舟骨骨折伴有创伤性关节炎患者，选用近排腕骨切除术，还是局限性腕关节融合术，还是存在较大争议。前者术后腕关节活动性较好，后者术后腕关节力量与外形较前者有明显优势。两种方式均有较好的长期疗效，可恢复患者功能，缓解关节疼痛[23]。在临床中，应结合患者实际需要综合考虑，选择最适合患者的最佳术式。

（4）全腕关节融合术。腕关节融合术是其他所有治疗方法失败的最后手段[24]，也是最为传统的治疗方法之一。术后腕关节功能严重受限，运动功能丧失，但腕关节稳定性强、疼痛感得以缓解，并且术后握力也有一定恢复。目前医疗技术发展，全腕关节融合术已在临床中应用很少。

3 结语

腕舟骨骨折在临床中是常见的手外科疾病，临床中除容易漏诊等情况外，治疗方式也存在很大争议。对于新鲜稳定型骨折，多采用经皮Hebert螺钉内固定手术治疗。对于不稳定型骨折可采用克氏针、螺钉联合应用，在保证其固定牢靠、骨折端加压基础上，防止旋转移位。对陈旧性骨折，可采用植骨加内固定的方式促进骨折愈合。针对于继发腕关节炎患者，应考虑患者病情及今后工作生活，对腕关节功能的要求，选用不同术式切除骨质。若有严重关节炎或其他治疗方式均失败，可考虑全腕关节融合术。骨折延期愈合、不愈合，并非说明骨质坏死，失去愈合能力。随着医疗不断进步，在参考过去传统治疗方式基础上，结合现有新兴方式，针对不同的适应症以及器械的优缺点，全面客观地对患者病情做出合理的治疗方案，再结合中医中药在骨伤治疗的突出疗效，相信在今后的发展研究中，会对腕舟骨骨折中西医治疗进展开创新的途径。