住院患儿留置针非计划性拔管的原因分析与对策

王悦

近年来，留置针已广泛应用，尤其是在儿科，不仅可以减少护士的工作量，也得到了家长的普遍认可。尤其病房患儿急需抢救时，便于随时给药，减少建立静脉通路时间，且其主要价值体现在留置的时间上。但在儿科临床应用中，由于种种原因常造成置管时间未达到预期时间（INS静脉输液指南建议保留72～96h）[1]，同样会造成家长的不理解，护患关系紧张，且反复穿刺也给儿科护士增加了工作量及难度，故针对儿科患者的特殊性，降低留置针非计划性拔管率的方法尤为重要。

1　材料与方法

2016年3月6日～4月15日期间，由责任护士每天记录各责任区患儿留置针拔管情况，以4d到期为界，登记在自制表格内，记录到期拔管例数和未到期拔管例数，并在后面备注拔管原因，去除中途出院及遵医嘱拔管的患儿，再汇总，对未到期拔管需重新置管的原因进行分析并制定相应对策。

2　结果

到期拔管64例次，未到期拔管110例次，共计174例次，意外拔管率63.2%，渗液46例次，堵管38例次，脱落19例次，静脉炎7例次。

3　讨论

3.1原因分析

3.1.1渗液 在拔管原因中渗液最常见：①主要是由于患儿好动，且不受控，加上小儿血管本身条件差，血管细，加上高热惊厥，四肢末梢血管收缩痉挛等，留置针易穿破血管，形成液体外渗。②患儿不会自我保护留置针，家长溺爱孩子，不会刻意纠正孩子用扎有留置针的手玩玩具，或留置针扎在脚上，患儿两脚乱动导致穿刺处针眼扩大，从穿刺点渗血、渗液。③与穿刺位置有关，留置针穿刺在手腕、脚腕等关节易活动处，不易固定，导致针尖穿破血管，形成渗液。④穿刺角度过大，或同一血管反复进针，浓度高、刺激性强的高渗性药物等刺激血管壁形成慢渗。

3.1.2堵管 ①由于我科收治患儿多处于肺炎等发热时期，高热持续期，皮肤潮红灼热，经皮会大量蒸发水分，体温下降时又会大量出汗等，血液处于高凝状态，故封管液的配制若未起到抗凝作用，或仅用生理盐水封管，血液返流到留置针延长管内易凝结成血栓。②对于两次输液间隔长的患儿，如一天一次输液者，血液返流导管内易凝结，堵管。③选择的血管短或穿刺点靠上，留置针套管未全部顺进血管内，一部分套管在皮肤外，患儿活动时，易打折形成死角，或多Z字型打折，使液体不滴。④封管不到位，封管液量不足，或未使用正压手法，夹闭延长管位置过远，导致延长管内血液过多，第二天接液时血液已凝固，发生堵管。⑤患儿活动剧烈时，延长管内也易反流过多血液形成血栓性堵塞[2]。

3.1.3脱落 ①固定不牢而脱落，患儿对事物好奇，喜欢乱摸东西，胶布也经常很脏，失去粘性。由于患儿活动过多，哭闹，发热后大量出汗等，贴膜也易出现卷边，贴膜及胶布未固定住套管针座而发生管路脱出，造成大量血液流出，极易引起家长恐慌。②使用的胶布过多或患儿对胶布过敏而引起患儿抓挠，导致脱落。③夜间患儿及家长熟睡时，患儿易无意蹭掉或抓掉，血液留在白色的被服上，家长看到后非常心疼，易使护患关系紧张。

3.1.4静脉炎 多由特殊药物刺激引起，观察到患儿在输注红霉素、阿奇霉素、果糖、糖盐钾等药物时，大孩子会主诉疼痛，且有的患儿会疼痛难忍至哭泣，还不会说话的小孩子在输这些特殊药液时，观察到他们会突然哭闹严重，或出现套管周围皮肤发红，穿刺血管略发硬等情况。

3.2护理对策

3.2.1宣教 ①操作前后及巡视病房时随时宣教，告知家长减少患儿活动，避免患儿用手抓掉，尤其夜间注意看护，避免蹭掉，多次强调也会引起家长的重视。②输完液封管时，告知家长由于患儿活动管腔内形成压力的原因，延长管内会有少量回血属于正常现象，不用过分担心，因为有家长在护士刚封完管不久发现出血，护士再逐一解释，无形中增加了工作量，有时家长还心存怀疑，所以要提前宣教。③患儿哭闹烦躁时，可喂奶或轻拍安抚，年龄大的孩子告知避免用有留置针的手玩玩具，但多数患儿仍不受控，需提前告知家长留置针保留4d之内是安全的，但由于患儿血管的特殊性及孩子不受控等很多原因可能留不到预期天数，以免引起家长与护士间不必要的矛盾。④嘱患儿多饮水，扩充血容量，可使血管充盈，也利于疾病恢复。

3.2.2合理选择血管 尽量选择较粗、弹性好且直的血管，并远离关节、静脉窦及有分叉的血管，同时尽量避免重复穿刺同一血管。但患儿由于个体差异，且疾病本身及用药不同，可能没有太多的选择，也只有很细的，或关节处穿刺，所以对于儿科护士的穿刺技术要求较高，尽量一次成功，避免疾病后期没有合适血管，或只能在已有损伤的血管上重复穿刺，增加渗液几率，也增加护士的工作难度及导致家长的不理解。

3.2.3盐水预冲管 连接液体前用2～3ml盐水先冲管，可及时发现留置针是否通畅在位，以免长时间滴速缓慢，影响药效，或有渗液的情况也可及时发现，避免发生较多液体外渗。应避免挤压管路的错误手法，连接液体前，及时发现问题，节约时间。

3.2.4加强巡视 ①输液时勤巡视，尤其输注特殊药物时，如营养液、多巴胺等可引起皮肤坏死等高渗，刺激性药物时，一定要引起思想上的重视，缩短两次巡视的间隔时间，避免发生严重外渗。②非输液期间巡视也可及时发现安全隐患，尤其夜间患儿及家长熟睡后，患儿可能枕住留置针或压在身下，需及时纠正患儿的不良睡姿，较好的保护留置针，而且观察到回血较多时，也可重新封管，避免血液凝固发生堵管。

3.2.5输注刺激性大的液体的注意事项 ①如红霉素、阿奇霉素、糖盐钾等，应缓慢滴注减少其不适。②当患儿主诉疼痛时，用生理盐水冲管稀释药液浓度，询问大孩子时，会诉疼痛缓解，因此也可以先换上无刺激的液体，如维生素C等，减少血管长时间受强化学药物刺激而受损。

3.2.6正确封管 ①对护士培训，尤其对新护士的培训，统一标准。用10ml注射器抽取封管液2.5～3ml，用大鱼际顶住注射器针柄，脉冲式推注8～12次，剩至0.5ml时，快速夹闭夹子，形成正压，夹子尽量靠近留置针进针处，再拔出注射器。②在非输液期间发现延长管内有大量回血时，应再次封管，防止血液凝固堵塞。③在留置针保留时间上，有研究显示，配置含有肝素钠的氯化钠注射液作为封管液明显优于单纯用0.9%氯化钠注射液封管[3]。

3.2.7固定 ①对护士进行统一培训，贴膜中央应对准穿刺点，无张力，紧密贴膜，可避免皮肤受到张力性损伤，贴膜下集聚水汽[4]。②为避免贴膜卷边，在贴膜上下边缘上缠绕一圈胶布，但应注意胶布材质，据我科临床观察，橡皮膏的布胶布易过敏，使皮肤发红、瘙痒，更易引起患儿抓挠。3M透明透气型胶带边缘较硬，易磨损小儿皮肤，且黏性大，固定头皮穿刺时的留置针时要备皮彻底，以免粘在头发上不易撕除。压敏无纺布型纸胶带，不易过敏，但易撕断，故联合弹力绷带二次固定效果较好[5]。但应注意松紧适宜，不宜过紧，且在正压接头下垫一小块纱布，以免压伤皮肤，但应注意纱布大小，不要遮住穿刺点周围过多皮肤，以免影响观察。③患儿手小，尤其新生儿，血管短，或头皮穿刺时，留置针针座常悬空在外，固定不牢，脱脂棉球垫在留置针针座下，能延长静脉留置针的使用时间[6]，此时配合使用一小纱布卷握于患儿手内，避免患儿握拳过紧，留置针针座过于悬空。

在此次调查后总结时，发现各位责任护士在记录留置针的时间上，仅关注了置管及拔管时的日期，并未细化到时间点，故会存在小时上的偏差，应设定72～96h为范围。另外在拔管时机方面有主观性，如液体不滴时，穿刺点周围有渗液情况、红肿、血管发硬等，根据主观判断，有的填写渗液，有的填写静脉炎等，故今后做调查时，应统一记录标准，全面考虑原因，仔细分析原因才能更好的有针对性的做出对策。总之，护士要有安全风险的意识，对患儿有爱伤的观念，增强对管路维护的重视，主动思考问题，不断改善方法，共同维护，使患儿减少反复穿刺带来的痛苦，才能真正体现留置针的价值，并且要多与家长沟通宣教，获得患儿家长的理解。