卵巢巨大平滑肌脂肪瘤1例

吴 涛，罗丕福，丁向东，张 亮

患者女性，59岁，发现腹胀、腹痛1年余，近2个月不断加重，腹部膨隆明显就医。盆腔超声示右侧附件区见一巨大肿物(最大直径约26 cm)。随后患者接受右侧卵巢及肿物切除。术后随访5个月，患者情况良好，无肿瘤复发或转移。

病理检查眼观：送检灰红、灰黄色肿物1个，大小25 cm×22 cm×11 cm，表面光滑、呈分叶状，卵巢组织大小3.5 cm×2.6 cm×1.5 cm，附着于肿瘤表面。肿物边界清，有薄包膜，切面大部分区域为实性，灰白、灰黄色相间，质韧。部分区域呈漩涡状，见局灶囊性变及坏死。镜检：低倍镜下肿瘤境界清楚，由长梭形细胞和成熟脂肪细胞组成。高倍镜下梭形细胞具有平滑肌细胞特征，胞质丰富、嗜酸性，核端钝圆，核仁不明显。平滑肌细胞呈束状排列(图1)。肌束间见呈小叶状排列的成熟脂肪细胞(图2)。间质不同程度水肿、黏液变性。部分区域仅见散在的薄壁血管，管腔内见红细胞，管腔外见少量含铁血黄素沉积，未见异型和丛状厚壁血管分布。有些区域可见数量不等的淋巴细胞及肥大细胞浸润，未见核分裂象。局灶区域脂肪成分丰富，伴脂肪坏死及多核巨细胞浸润。免疫表型：梭形细胞Caldesmon(图3)、SMA、desmin均阳性，证实为平滑肌细胞。脂肪细胞S-100(图4)阳性。 两种成分HMB-45、Melan-A、MDM2和CDK4均阴性。Ki-67增殖指数小于1%。

病理诊断：卵巢平滑肌脂肪瘤。本例经金域-美国匹兹堡大学医学中心(UPMC)国际远程病理平台会诊，UPMC赵澄泉教授同意该诊断。

讨论平滑肌脂肪瘤常见于软组织，由Meis和Enzinger[1]于1991年首次报道。WHO(2013)软组织和骨肿瘤分类[2]将其又称为子宫外的脂肪平滑肌瘤。脂肪平滑肌瘤常用于妇产科肿瘤，尤其是子宫肿瘤[3]。平滑肌脂肪瘤和脂肪平滑肌瘤的两者组织形态基本一致，均由含量不等的成熟平滑肌及脂肪组织组成，伴间质水肿、黏液变，可见薄壁小血管。因此笔者认为两者是同一种肿瘤，只是基于不同部位而名称不同。不管是平滑肌脂肪瘤还是脂肪平滑肌瘤，国内报道仅见于子宫，前者为3例[4]，后者为4例[5-7]。经检索国内外文献，国外英文文献报道卵巢平滑肌脂肪瘤也仅4例[8-11]。本例直径达25 cm的卵巢平滑肌脂肪瘤临床罕见。目前，中文文献尚无发生于卵巢的平滑肌脂肪瘤报道。

①②③④

图1成熟的梭形平滑肌细胞，排列呈束状图2肌束间见成熟的脂肪细胞图3平滑肌细胞Caldesmon强阳性，EnVision两步法图4脂肪细胞S-100阳性，EnVision两步法

卵巢平滑肌脂肪瘤的临床症状取决于肿瘤大小。较小的肿瘤多在影像学或手术中偶然发现。较大的肿瘤常因压迫周围器官而继发症状，主要表现为腹痛、腹胀、腹部肿块。该病的临床症状、影像学特点及实验室检查虽无特异性，但在老年患者或有症状的巨大肿瘤应怀疑恶性的可能。术前往往难以明确诊断，需切除行病理检查及免疫组化染色确诊。肉眼可见卵巢平滑肌脂肪瘤的界限清楚，有包膜。体积较大时可压迫受累侧附件，导致卵巢及输卵管萎缩。镜下肿瘤由成熟的平滑肌及脂肪组织组成，可伴薄壁的小血管。两种成分细胞均无异型性，核分裂象罕见，无凝固性坏死。间质常有水肿和黏液变性。本例脂肪成分发生坏死，伴组织细胞、多核巨细胞及其他炎细胞浸润。平滑肌细胞Caldesmon、SMA、desmin均阳性，脂肪细胞S-100阳性。其它免疫组化标记阴性。瘤细胞Ki-67增殖指数低，如本例Ki-67增殖指数小于1%。

鉴别诊断：虽然肿瘤组成成分少，但仍需与下例良恶性肿瘤鉴别。(1)血管平滑肌脂肪瘤：属于血管周上皮样细胞肿瘤家族，由成熟的脂肪、平滑肌及厚壁血管组成。该肿瘤最常见于肾脏，患者常伴有结节性硬化症。其平滑肌细胞呈上皮样，胞质丰富、嗜酸性，常围绕血管。该肿瘤常表达黑色素细胞标记(HMB-45和MelanA等)。平滑肌脂肪瘤含薄壁血管，平滑肌细胞呈梭形，一般不呈上皮样，且不表达黑色素细胞标记。(2)具有平滑肌成分的高分化脂肪肉瘤：属于脂肪源性恶性肿瘤，肉瘤区域脂肪细胞大小不等，可见脂肪母细胞，或在纤维间隔中见浓染的异型细胞。脂肪肉瘤及平滑肌成分均表达MDM2和CDK4。而平滑肌脂肪瘤不会出现上述形态学改变和免疫表型。(3)去分化脂肪肉瘤：该肉瘤去分化区域可以出现平滑肌成分，可见明显异型的细胞，核分裂象多见。瘤细胞表达MDM2和CDK4。平滑肌脂肪瘤无上述形态学及免疫表型。(4)孤立性纤维性肿瘤(solitary fibrous tumor, SFT)：由梭形肌纤维母细胞及数量不等的脂肪细胞组成，常形成血管外皮瘤样结构，瘤细胞表达BCL-2、CD34、STAT6(最具特异性)。(5)梭形细胞脂肪瘤：由成熟脂肪细胞、梭形细胞组成，可见特征性的绳索样胶原，无平滑肌分化。因此，可以通过形态学及免疫组化染色鉴别。

Panagopoulos等[12]发现软组织平滑肌脂肪瘤可以出现HMGA2和C9orf92基因融合，提示可能存在HMGA2基因异常。卵巢及子宫的平滑肌脂肪瘤是否会出现类似的基因改变，需待进一步分析。

卵巢平滑肌脂肪瘤属于良性肿瘤，肿瘤完整切除即可治愈。但McDonald等[13]报道3例子宫脂肪平滑肌瘤中的平滑肌成分转变为平滑肌肉瘤，患者手术后未接受化疗，分别随访1、2及20年，患者均生存。本例患者随访5个月，未见肿瘤复发或转移。

[1] Meis J M, Enzinger F M. Myolipoma of soft tissue[J]. Am J Surg Pathol, 1991,15(2):121-125.

[2] Meis J M, Kindblom L G. Myolipoma of soft tissue[M]//Fletcher C D M, Bridge J A, Hogendoorn P C W, Mertens F. World Health Organization classification of tumours of soft tissue and bone. 4th ed. Lyon: IARC Press, 2013:27.

[3] Kurman R J, Carcangiu M L, Herrington C S, Young R H. WHO classification of tumours of female reproductive organs[M]. Lyon: IARC Press, 2014:137.

[4] 熊 焰, 徐 钢, 宋林红, 等. 子宫平滑肌脂肪瘤3例[J]. 临床与实验病理学杂志, 2005,21(5):632.

[5] 毕大明，孟化民，陈浩华，等. 子宫肌间脂肪平滑肌瘤2例[J]. 诊断病理学杂志, 2006,13(5):337.

[6] 刘洪博，刘淑云，李 聪. 子宫前壁巨大脂肪平滑肌瘤1例[J]. 临床与实验病理学杂志, 2013,29(6):696-697.

[7] 邹 亮，周建洪，张 芸. 子宫黏膜下脂肪平滑肌瘤1例[J]. 临床与实验病理学杂志, 2014,30(5):586-587.

[8] Dodd G D, Lancaster K T, Moulton J S. Ovarian lipoleiomyoma: a fat-containing mass in the female pelvis[J]. AJR Am J Roentgenol, 1989,153(5):1007-1008.

[9] Mira J L. Lipoleiomyoma of the ovary: report of a case and review of the English literature[J]. Int J Gynecol Pathol,1991,10(2):198-202.

[10] Brännström M, Jones I, Lew W,etal. Ovarian lipoleiomyoma——a rare benign ovarian tumor with pre- and intra-operative features suggestive of malignancy[J]. Acta Obstet Gynecol Scand, 2001,80(9):866-868.

[11] Hemalata M, Kusuma V, Sruthi P. Ovarian lipoleiomyoma: a rare benign tumour[J]. J Clin Pathol, 2007,60(8):939-940.

[12] Panagopoulos I, Gorunova L, Agostini A,etal. Fusion of the HMGA2 and C9orf92 genes in myoliopoma with t(9:12)(p22:q14)[J]. Diagn Pathol, 2016,11:22.

[13] McDonald A G, Dal Cin P, Ganguly A,etal. Liposarcoma arising in uterine lipoleiomyoma: a report of 3 cases and review of the literature[J]. Am J Surg Pathol, 2011,35(2):221-227.