右美托咪定对腹腔镜下直肠癌根治术患者血流动力学及S_100β的影响

姚红伟+潘燕+马海青+戴树龙

[摘要]目的观察右美托咪定对腹腔镜下直肠癌根治术患者血流动力学及S_100β的影响。方法选取全麻行腹腔镜下直肠癌根治術的患者80例，随机分为观察组（右美托咪定组）及对照组（生理盐水组）各40例。观察组在麻醉前给予右美托咪定负荷剂量100ug/kg·15min，术中维持050ug/kg·h至手术结束前半小时；对照组使用等剂量生理盐水，方案同上。观察给药前（T0）、插管时（T1）、切皮时（T2）、手术2小时（T3）及缝皮时（T4）两组患者平均动脉压（MAP）、心率（HR）及血氧饱和度（SpO2）及脑电双频指数（BIS）的变化，并抽取动脉血测定两组患者术前（T5）、手术半小时（T6）、术后2小时（T7）、术后8小时（T8）及术后24小时（T9）血清S_100β蛋白的变化。结果两组患者其它麻醉药用量无统计学意义（P>005），观察组MAP及HR在T1、T2、T3、T4时均显著低于对照组（P<005），在T0时无统计学差异（P>005）；观察组SpO2及BIS在各时刻与对照组相比无统计学差异（P>005）；观察组在T6、T7、T8时刻血清S_100β蛋白水平显著低于对照组（P<005），在T5、T9时刻无统计学差异（P>005）。结论右美托咪定可有效维持腹腔镜下直肠癌根治术患者的血流动力学稳定，并降低其发生脑损伤的风险。

[关键词]右美托咪定；腹腔镜下直肠癌根治术；血流动力学；脑损伤

中图分类号：R6142；R971+2文献标识码：B文章编号：1009_816X（2017）06_0478_03

doi：103969/jissn1009_816x20170621直肠癌的发病率有逐年上升趋势，腹腔镜下直肠癌根治术具有创伤小、恢复快等优势，而手术时间往往高于传统手术，麻醉时间过长会显著增加患者神经系统功能损伤的风险[1]。S_100β蛋白是中枢神经系统损伤的特异性标志物，可作为患者术后发生认知功能障碍的重要指标[2]。右旋美托咪是一种高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛及神经保护功能。本研究选取我院近年来行直肠癌根治术的患者80例，观察Dex对患者血流动力学及神经系统功能的影响。

1资料与方法

11一般资料：选取2013年1月至2015年12月至我院行腹腔镜下直肠癌根治术的患者80例。排除标准：中转开腹的患者；高血压患者；有肝肾功能不全的患者；对已知的实验药物有过敏史的患者；具有精神病病史的患者。80例患者根据知情同意原则随机分为右美托咪定组（观察组）40例，其中男24例，女16例，年龄45～78岁，平均（5841±362）岁，体重46～81kg，平均（5783±426）kg；生理盐水组（对照组）40例，其中男26例，女14例，年龄41～79岁，平均（6024±455）岁，体重45～78kg，平均（5591±383）kg，两组患者在性别、年龄及体重等方面比较无统计学差异（P>005）。

12麻醉方法：两组患者麻醉前均不给予麻醉前用药，患者入手术室后，局麻下行桡动脉穿刺置管监测有创动脉压，5min后测定和记录动脉血压、心率作为基础值。对照组常规术前用药观察组于麻醉前给予右美托咪定100μg/kg·15min静脉泵注，然后面罩吸纯氧3min后开始麻醉，麻醉诱导：咪唑安定003mg/kg、丙泊酚080～1mg/kg、芬太尼5μg/kg、维库溴铵010mg/kg。接着050μg/kg·h微泵持续输注维持，手术结束前半小时停止输注；两组患者术中均吸入七氟烷、间断追加肌松药（阿曲库铵）、静脉泵注丙泊酚及瑞芬太尼维持麻醉。术毕前10min行同样配方的镇痛方案。所有患者术毕均送入恢复室，清醒拔管后安全送回病房。两组患者其他药物用量无统计学差异性（P>005）。

13观察指标：（1）监测麻醉药物用量。（2）监测给药前（T0）、插管时（T1）、切皮时（T2）、手术2小时（T3）及缝皮时（T4）两组患者的平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）及血氧饱和度（oxygen saturation，SpO2）及脑电双频指数（bispectral index，BIS）变化。（3）采集两组患者术前（T5）、手术半小时（T6）、术后2小时（T7）、术后8小时（T8）及术后24小时（T9）时段的动脉血，并进行S_100β蛋白测定。

14统计学处理：采用SPSS 190统计学软件分析。计量资料用（x-±s）表示，行t检验；计数资料用百分比表示，行卡方检验，P<005为差异有统计学意义。

2结果

21两组患者麻醉药物用量比较：两组患者咪唑安定、丙泊酚、芬太尼、维库溴铵、瑞芬太尼、阿曲库铵及七氟烷的用量无统计学差异（P>005）。

3讨论

腹腔镜直肠癌根治术具有切口小、手术视野清晰、肠道功能影响轻及术后恢复快等优点，得到越来越多外科医生的认可[3]。腹腔镜下手术时间延长及二氧化碳对呼吸循环功能的影响会增加麻醉的难度，良好的麻醉镇痛是确保手术成功的关键[4]。右美托咪定可通过作用于中枢蓝斑核、脊髓脊角及中枢交感神经系统的α2肾上腺素能受体来发挥镇静、镇痛及抗焦虑的作用[5]。S_100β蛋白作为神经胶质的标记蛋白，是脑特异性蛋白[6]。当中枢神经系统细胞受到损伤时S_100β蛋白从细胞液中渗出进入脑脊液，再经受损的血脑屏障进入血液循环，因此，血液S_100β蛋白增高是中枢神经系统损伤的标志[7]。

国内外多项研究表明[8～10]，右美托咪定在缓和血压升高及心率增快等方面效果明显，能够有效维持全麻下胃肠手术患者血流动力学的稳定。本研究显示，应用右美托咪定的患者自给药后至缝皮时整个手术过程中的MAP及HR均明显低于对（下转第485页）

作者单位：315300浙江省慈溪市人民医院心内科endprint

作者简介：郑易（1978_），副主任医师·诊治分析·尿液儿茶酚胺水平与高血压控制水平的相关性郑易，史习宝，胡海雷

[摘要]目的評价尿儿茶酚胺水平与血压的关系，以及服用不同药物的高血压患者尿儿茶酚胺水平的差异，以明确交感神经系统对血压的影响。方法连续入选本院心血管内科诊治的高血压患者共120例。根据血压情况分为三组：A组：40例（1级高血压组：收缩压140～159mmHg或舒张压90～99mmHg）；B组：40例（2级高血压组：收缩压160～179mmHg或舒张压100～109mmHg）；C组：40例（3级高血压组：收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg），根据服用药物种类不同分为ACEI/ARB组和CCB组两个亚组。选择同期诊治的40例血压正常者为对照组。检测观察组和对照组所有患者的24小时尿液儿茶酚胺水平。结果各组24小时尿液儿茶酚胺水平中，去甲肾上腺素、多巴胺水平比较的差异有统计学意义（P<001）；C组（3级高血压组）患者中服用ACEI/ARB和服用CCB的患者24h尿液儿茶酚胺水平比较的差异无统计学意义（P>005）。结论高血压患者尿液中去甲肾上腺素水平随着高血压严重程度而升高；服用不同药物种类并不影响尿液儿茶酚胺水平；交感神经过度激活对高血压的发生起着重要作用。

[关键词]高血压；儿茶酚胺；交感神经系统

中图分类号：R5441文献标识码：B文章编号：1009_816X（2017）06_0480_03

doi：103969/jissn1009_816x20170622儿茶酚胺在高血压的发病机制中起重要作用[1]。儿茶酚胺类物质与血压程度的具体关系尚不明确。因此，本文检测尿儿茶酚胺水平，以探讨儿茶酚胺水平与血压程度的关系。

1资料与方法

11一般资料：选择自2012年3月至2016年12月本院心血管内科确诊的高血压患者共计120例为研究对象。选择同期我院体检的40例血压正常者为对照组。入选标准：高血压的诊断采用2010年中国高血压防治指南建议的标准[2]。对于正在服用降压药物的患者，入组前两周逐步停用原有的降压药，连续服用降压药物治疗8周后进行血压测量和分组，同时进行尿儿茶酚胺水平测定。排除标准：嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄、肾脏病、原发性醛固酮增多症引起的高血压等；排除贫血、心功能不全、肾功能不全，以及服用甲基多巴、左旋多巴及茶碱等药物的患者。

吸烟定义：将累积吸烟>100支或每周至少有1d以上（>15min/d），吸入香烟燃烧产生的烟雾>3年定义为吸烟[3]。糖尿病诊断标准：空腹血糖≥70mmol/L（126mg/dl）或餐后2小时血糖≥111mmol/L（200mg/dl）[4]。高血脂诊断标准：空腹血清总胆固醇（TC）>572mmol/L，甘油三脂（TG）>170mmol/L[5]。

研究对象的性别、年龄、合并疾病及生化指标等一般情况比较差异无统计学意义；各组的收缩压/舒张压情况比较，差异有统计学意义（P<001），见表1。

40例血压正常者为对照组。观察组患者，根据血压情况分为三组（均为40例），其中A组：（1级高血压组：收缩压140～159mmHg或舒张压90～99mmHg）；B组：（2级高血压组：收缩压160～179mmHg或舒张压100～109mmHg）；C组：（3级高血压组：收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg），C组患者根据服用药物不同分为ACEI/ARB组（n=18例）和CCB组（n=22例）两个亚组。所有研究对象，采用连续入组的方法，进入以上各组。

13检测指标：血压由有经验的护士量，按同一患者静息状态下连续测量3次的平均值计算。

尿儿茶酚胺水平测定测量前1周限制患者食用含有香草醛类的食物，如巧克力、咖啡、柠檬、香蕉以及阿司匹林、醛固酮和利尿剂等药物。收集24小时尿液，加入含有06ml 25mmol/L的盐酸，存储在2～8℃的冰箱保存。肾上腺素去甲肾上腺素及多巴胺经酸性三氧化二铝提取后，采用高效液相色谱同电化学分析相结合的方法测定其水平。

14统计学处理：所有数据应用SSPS190版软件进行统计学分析，计量资料采用（x-±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析；两两比较采用LSD法；计数资料用绝对数和百分比表示，率的比较采用χ2检验。P<005为差异有统计学意义。

2结果

21各组患者24h尿液儿茶酚胺水平比较：两组24小时尿液儿茶酚胺水平检测结果显示，观察组与对照组相比，去甲肾上腺素、多巴胺的水平比较的差异有统计学意义（P<001）；观察组组内比较显示，随着血压的升高去甲肾上腺素、多巴胺的水平也明显升高，差异有统计学意义（P<001）；然而肾上腺素水平在各组之间比较差异无统计学意义（P>005），见表2。

3讨论

交感神经系统参与高血压的病理生理过程，在调节动脉血压和高血压的发展中有着核心作用[6，7]。高血压患者的神经支配功能紊乱，交感神经过度激活，儿茶酚胺类物质如肾上腺素与去甲肾上腺素的分泌增加，可引起血管收缩，激活（肾素-血管紧张素-醛固酮系统）RASS系统，最终导致血压升高[8]。然而，儿茶酚胺类物质与原发性高血压的具体关系尚不明确。

血液循环系统中的儿茶酚胺主要氧化为香草基扁桃酸（VMA）而排泄，因此VMA水平可作为反映交感神经功能的指标。本研究中，观察组患者24小时尿液去甲肾上腺素、多巴胺的水平与对照组相比明显升高；观察组组内比较显示，随着血压的升高去甲肾上腺素、多巴胺的水平也明显升高；差异有统计学意义（P<001）。其次，收缩压、舒张压和尿儿茶酚胺水平具有明显的线性相关关系。以上结果表明，去甲肾上腺素、多巴胺在高血压患者明显升高，且随着血压严重程度而升高。因此，交感神经系统活性在高血压的维持及发展中起着重要作用。早在1978年，Philipp等[9]的研究结果就表明，交感神经活性和去甲肾上腺素的升压反应是共同形成动脉血压水平的重要决定因素。国内有学者使用电针（EA）刺激SD大鼠延髓头端腹外侧区的“曲池”穴，可减少24小时尿去甲肾上腺素水平，可以降低动脉血压和交感神经活性[10]。也有研究显示，刺激中枢肾上腺素受体可降低中枢交感输出量和外周儿茶酚胺的释放，从而阻止交感神经与高血压的形成[11]。可见，儿茶酚胺类物质参与了高血压的形成和发展。我国高血压人群中盐敏感性高血压比例较大，去甲肾上腺素还可诱发盐敏感性高血压，促进盐敏感高血压的发展[12]。交感神经兴奋还可增加血管损伤，促进高血压的发展。国内赵刚等[13]研究显示，原发性高血压患者部分心率变异性和血压变异性指标与动脉硬化的重要指标脉搏波传导速度呈独立正相关，提示交感神经兴奋与高血压血管损伤和硬化有关。因此，高血压患者出现交感神经过度兴奋，进而促进儿茶酚胺类物质的释放，同时交感神经兴奋又可增加高血压血管损伤，共同参与高血压的形成和发展。endprint

服用不同种类的降压药物并不影响尿液儿茶酚胺水平。Missouris等[14]的研究提示，在未经治疗和服用二氫吡啶类钙拮抗剂或β_受体阻滞剂的高血压患者，尿去甲肾上腺素排泄与血压的严重程度按比例增加，且不受服用降压药物的影响。本研究对服用不同种类降压药物（ACEI/ARB和CCB类）的患者24h尿液去甲肾上腺素、肾上腺素和多巴胺的水平进行比较，差异无统计学意义（P>005），提示服用的降压药物不影响尿液儿茶酚胺排泄水平。CCB类如二氢吡啶类尽管具有激活交感神经活性的作用，但服用药物种类并不影响尿去甲肾上腺素排泄含量。

综上所述，高血压患者交感神经系统活性增加，儿茶酚胺类物质含量升高，且与高血压的严重程度相关。临床上控制交感神经系统活性有助于降压治疗。

参考文献

[1]Pravenec M， Landa V， Zídek V， et al. Effects of transgenic expression of dopamine beta hydroxylase （Dbh） gene on blood pressure in spontaneously hypertensive rats[J]. Physiol Res，2016，65（6）：1039-1044.

[2]刘力生.中国高血压防治指南2010[J].中华高血压杂志，2011，19（8）：701-703.

[3]姚伦凯，柳广南，黄斯明，等.肺腺癌组织中HDAC2、IL_8、TNF_α的表达及其与吸烟的关系[J].中华医学杂志，2016，96（18）：1410-1413.

[4]William T， Cafalu MD， George Bakris MD， et al. Classification and Diagnosis of Diabetes[J]. Diabetes Care，2017，40（Suppl 1）：S11-S24.

[5]Catapano AL， Graham I， De Backer G， et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias[J]. Kardiol Pol，2016，74（11）：1234-1318.

[6]廖建泉，葛均波.去肾交感神经在心血管疾病应用中的研究进展[J].中国介入心脏病学杂志，2015，23（9）：512-515.

[7]Briant LJ， Charkoudian N， Hart EC. Sympathetic regulation of blood pressure in normotension and hypertension： when sex matters[J]. ExpPhysiol，2016，101（2）：219-229.

[8]Grassi G， Ram VS. Evidence for a critical role of the sympathetic nervous system in hypertension[J]. J Am SocHypertens，2016，10（5）：457-466.

[9]Philipp T， Distler A， Cordes U. Sympathetic nervous system and blood_pressure control in essential hypertension[J]. Lancet （London， England），1978，2（8097）：959-963.

[10]Lin Y， Zhang H. Considerations about Acupuncture Treatment during Menstruation[J]. Zhen Ci Yan Jiu，2016，41（2）：186-188.

[11]Berg T. α2_Adrenoreceptor constraint of catecholamine release and blood pressure is enhanced in female spontaneously hypertensive rats[J]. Front Neurosci，2016，10（130）：1-11.

[12]Walsh KR， Kuwabara JT， Shim JW， et al. Norepinephrine_evoked salt_sensitive hypertension requires impaired renal sodium chloride cotransporter activity in Sprague_Dawleyrats[J]. Am J PhysiolRegulIntegr Comp Physiol，2016，310（2）：115-124.

[13]赵刚，李四海，谭熙.原发性高血压患者自主神经功能与动脉硬化的相关性[J].中华心血管病杂志，2016，44（3）：226-230.

[14]Missouris CG， Markandu ND， He FJ， et al. Urinary catecholamines and the relationship with blood pressure and pharmacological therapy[J]. J Hypertens，2016，34（4）：704-709.

（收稿日期：2017_9_21）endprint