浅谈事故寄予度原则引入我国保险业的重要性

裴冬

一、事故寄予度原则的概念

1.事故寄予度的概念和作用

事故寄予度，又称事故寄与度、损伤参与度，是由日本昭和大学医学部主任、日本赔偿医学会会长渡边富雄教授于1980年首先提出、并于1984年得以确立的一种认定人身伤害与伤害因素关系的原则，最先用以确定身体障碍与交通事故关联程度，具体评价原有的疾病与交通事故的损伤分别对受害者的死亡或残疾的影响比例关系，后这一概念逐渐应用于其他损害赔偿特别是医疗损害赔偿领域。

事故寄予度原则依据意外事故在损伤中的参与程度，由0%到100%，以10%为一级差，分为11级，当损伤完全由原有疾病导致的，寄予度为0%，若损伤完全由意外事故导致的，寄予度为100%。该原则表面上是从医学技术的角度考察损伤与原有病残的比例关系，实质上却通过确认致害因素对于损害后果的具体影响，以一种量化、科学的比例关系再现损害的过程，从而平衡事故当事人的权利义务关系，并且可以令人信服地解决许多具体的法律争议。

2.事故寄予度与近因原则

近因原则是保险实务中长期以来遵循的重要原则之一，是用以判断风险事故与保险标的损失直接的因果关系，确定保险赔偿责任的一项基本原则。在现实生活中，保险事故的发生经常由多种因素共同导致，而这其中可能既有保险责任、又有非保险责任。若从保险人角度看，完全属保险责任为1，完全不属保险责任为0。如前文所说，并非所有的保险事故都是非此即彼，在0和1之间往往存在不同程度的中间状态，这时，简单的因果关系论就难以作出明确的责任认定，借用事故寄予度原则则可以有效地解决这一问题。寄予度从0%到100%规定了损伤因素参与的不同等级，可以明确保险人对多因素导致的意外事故所应负责任的程度，虽然在处理过程中存在一些人为的主观推断，但其兼顾了公平性和合理性，是对近因原则的补充和完善。

二、事故寄予度在保险业的运用

1.事故寄予度与我国保险实务

事故寄予度原则在被提出后不久就被引入我国，但目前还只在法医学界施行，只在医疗事故和交通事故责任分担中确立了“伤病比”关系，而我国保险行业尚未正式引入这一概念，因此关于事故寄与度的理论研究远远不够，实际运用更无从谈起，由于没有相关的理论依据和法律法规，许多保险争议得不到公平合理的解决。

举个例子，若某投保了意外伤害保险的客户因腹部受到外力的打击导致病理性肿大的脾脏破裂，向保险公司提出索赔，保险公司该如何处理？在保险实务中，摔倒导致脑血管疾病突发身故、搬重物时导致骨质疏松性骨折，这样的例子不胜枚举。由于事故发生后，保险人与被保险人处于利益对立状态，常常对近因认定产生分歧和争议，而不同法官对于近因原则的认知尺度不一，不同地区亦出现过不同的判例，这样既无法使保险人或被保险人的利益得到客观公正的保护，也有失法律的同一性和权威性。

再举一例，2013年某日，浙江村民吴某驾驶三轮摩托车时，与一辆横穿道路的拖拉机相撞，吴某仅左膝部受轻微伤，但之后吴某与拖拉机司机理论，在争执过程中突然心脏病身故。交警部门认定拖拉机驾驶员丁某负事故主要责任，吴某负事故次要责任，同时，公安部门作出尸检报告，认定吴某符合交通事故诱发心脏病死亡。吴某家属遂要求拖拉机司机和其拖拉机投保的保险公司支付相关赔偿。保险公司则认为，吴某死亡的主要原因是其自身的心脏病，故申请对吴某因本次交通事故造成死亡的参与度及因果关系进行司法鉴定。鉴定结果显示，吴某符合心源性猝死，自身心脏疾病为根本原因，交通事故属于死亡诱因，建议参与度为10%-20%。后经当地法院审理，按照20%参与度计算原告方的合理经济损失。试问，若吴某生前投保了意外伤害险，保险公司是否应该赔偿，若赔偿，又该如何赔偿？

2.事故寄予度在日本的运用

谈到该原则的运用，不得不提到最著名的案例，也是该原则首先被运用的案例——日本某肝病患者车祸身故案。该案中，日本居民甲为自己向乙保险公司投保了一份意外伤害保险，在保险期间内，甲驾驶摩托车正常行驶时，被一辆卡车装成重伤，经抢救后虽暂时脱险，但车祸造成的右腿开放性骨折导致了败血症感染，进而引发肌肉坏死。甲为保命，遵医嘱行截肢手术，但由于甲在事故前既存在严重的肝功能不全，手术并未能阻止感染的进一步蔓延，反而加剧了感染，甲最终身故。

保险事故发生后即涉及到赔偿，而是否赔偿就是需要判定造成保险事故的原因是否属于保险责任，此案中，交通事故、感染、手术、肝病等均与甲的死亡相关，其中既有保险责任，也有非保险责任，根据近因原则，需要进一步明确众多因素中哪一个才是造成甲身故的近因。经过研究，乙保险公司最终认定甲的死因为肝病，而交通事故造成的伤害与死因之间没有直接的因果关系，因此拒付赔偿金。甲的家人当然不服，遂将乙告上法庭。

在这种情况下，日本法院灵活引用事故寄予度原则，按比例定死因，判决甲死亡80%是由交通事故导致，乙赔偿合同约定保险金额的80%。在该案中，甲的死因错综复杂，家属与保险公司意见相左，且都有各自合理的理由，难以确定唯一的近因，事故寄与度的运用则很好地解决了这一问题，明确了意外伤害与既有疾病在此事故中的影响比例，平衡了事故当事人的权利与义务关系。

3.事故寄予度在其他国家的运用

现代保险来源于海上保险，作为海运强国的挪威在其《海上保险条例》第13条中规定：“依据这些风险（既有承保风险，又有非承保风险）对损失的作用来确定承保风险对损失产生的影响比例，保险人对该部分损失应承担赔偿责任。”可见，挪威海上保险条例借用了寄予度的概念，即先确定承保风险对于损失结果的发生所起的作用比例，再依据比例进行赔偿。运用比例赔偿原则处理保险责任问题，对保险人和被保险人而言，都显得更加合理。

三、事故寄予度引入我国保险业的重要性和迫切性

2013年6月8日，中国保险行业协会与中国法医学会联合发布了《人身保险伤残评定标准》，规定了伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法。该标准在总则中提到了伤病关系的处理原则，首次将“损伤参与度”的概念引入了我国保险业，规定在伤残的同一部位或同一功能系统存在原发疾病或者既往损伤时，应先行损伤参与度的评定，再根据参与度进行伤残等级鉴定，并依据外伤在损害后果发生中的原因力大小，将损伤参与度划分为6个等级。

2013年8月30日，最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部和司法部共同发布了《人体损伤程度鉴定标准》，在总则中同样提到了伤病关系处理原则。损伤程度鑒定是否要考虑伤者自身的健康因素，如既往伤病或者退行性病变，在外界致伤因素和自身既往伤病或者退行性病变共同作用造成人体损害或者损害加重时，如何进行损伤程度鉴定，长期以来一直存在不同的争议。该标准中明确规定在损伤程度鉴定中应充分考虑伤者既往伤病或者退行性病变在损害后果中的作用，并依据致伤因素在损害后果中的作用力大小进行损伤程度评定。

如果依照这两个标准，前文所说的脾脏受外力打击，即可依据脾脏病理性肿大（原有疾病）和外力打击（损伤事件）在脾脏破裂（损伤结果）中各自的责任，划定赔偿的参考范围，而交通意外诱发心脏病突发身故的则可参照司法鉴定的结果给予20%的意外伤害赔偿。

然而，事故寄予度并不是法律术语，而是法医学概念，由于缺乏全国性的立法依据，部分地区司法鉴定人员对此概念又较为生疏，目前参与度鉴定并未得到广泛的应用，许多棘手的案件根本无法进入鉴定程序，直接导致具体事实难以认定。此外，《人身保险伤残评定标准》也只是以行业自律方式推广使用，目前我国法律并没有对损伤参与度对人身损害赔偿责任的评定作出明确规定，鉴于各地司法实践处理结果不一，保险公司在处理相关事件时更是捉襟见肘，找不到有力抓手和客观标尺，赔偿纠纷难以得到公平合理的解决。

三十多年前，日本提出并确立了事故寄予度原则。经历数十载的耕耘，我国GDP、保费收入均已超越日本，位居世界第二，但与此同时，越来越多的保险争议却得不到妥善的解决，相对滞后的行业法规已不能满足发展的需要。随着我国加快对外开放，保险业必然迎来更大的机遇和挑战，急需学习和借鉴发达国家成熟的理论体系，支撑我国保险业持续健康发展。由此，事故寄予度原则亟待引入我国保险业，这样不仅对解决人身保险纠纷大有裨益，还可以带动我国保险行业理论的研究，促进保险业理论体系和法律依据的补充完善，让保险合同的当事人在实务处理中有法可依，有据可循，更好的保障我国保险业高质量发展。