职工基本医疗保险基金收支平衡研究的文献综述

张宇

【摘 要】我国的社会保险体系当中，城镇职工基本医疗保险作为其中非常重要的一部分，对我国经济社会有着极为突出的影响，而医疗保险基金的收支平衡与否是医疗保险制度持久运行的重要保证。随着十九大的召开，健康中国的概念加深，社会各界人士也更加关心医疗保险制度的情况，因此，它的基金收支状况是否平衡也成为热议话题。通过分析医疗保险费用的重要影响因素，如缴费基数、分担方式、参保人数、最高额、起付线、老龄化等方面，针对性的提出政策调整和建议，以实现“收支平衡，略有结余”。

【关键词】城镇职工基本医疗保险；收支平衡；影响因素

一、国外研究综述

（一）医疗费用增长的影响因素

国际上在医疗保险基金的平衡问题研究上，由于其医保基金结余总体上不是很多，所以更多的是研究影响医疗保险费用的相关因素，而在这些因素当中，国外着重于某几个方面，如经济水平、收入、年龄、性别等。美国卫生保健筹资管理局（1986）提出了五因素精算模型，认为影响医疗费用有五个因素，即人口、国民生产总值、年均医疗费用、医疗资源价格、各项医疗服务的实际费用，在此之后，由于人口年龄结构的变动及其重要性越来越大，因此管理局又将其五因素模型优化为七因素模型，将年龄结构、性别加入其中；Posnett和Hitiris（1992）提出医疗费用的影响因素中发挥作用最大的是收入，然后是人口结构；Blomqvist（1997）在对十八个国家的医疗情况进行分析的基础上得出人口老龄化以及经济发展状况对医疗费用的影响非常大。Paul Erne，Matthias Bramkamp，Thomas D及 Dragana Radovanovic（2007）在对瑞士的65家医院一万多名冠心病患者的数据进行研究的基础上，提出医疗费用高的主要原因有年龄、性别以及一些伴随性的疾病，由此建立不同的分组，确定了其中最重要的影响因素，并由此建议应该减少不必要的医疗费用，从而改善医疗资源存在浪费的现象。

（二）应对因道德风险产生过度消费的方式

面对医疗费用的不断增长，国外的研究着重于通过各种方式在道德层次进行风险把控。Pauly M.V.（1968）通过对被保险人因道德风险出现过度消费的情况进行分析，提出可以建立医疗保险目录以及保险的起付线的作用机制，防范道德风险的发生，进而保证医疗费用的平衡；Markv.Pauly（1968）也认同这一方式，认为医疗保险费由医保基金和被保险人共同分担是防止道德风险的有效措施。除此之外，Evans R.G.（1974）建议针对信息不对称的存在，政府可以加强监督管理，制定完善的政策措施，从而达到保护被保险人利益的目的；Hoomstorm B.（1979）则提出建立医疗保险自付比例以及最高限额也是降低医疗费用增长的有效措施；Ozanne L.（1996）提出建立个人账户制来引导合理消费，防止因道德风险产生过度消费，从而控制医疗费用的支出。

二、国内研究综述

（一）医疗保险支出的影响因素

我国学者对于医疗保险基金收支平衡的影响因素大都关注于医疗费用、年龄结构、缴费水平、收入等方面。姜丽，张开金等（2010）通过对医疗保险运行情况以及住院支出状况进行调查研究，总结出起付线、药费、缴费额等为主要的影响因素，同时，为了应对老龄化现象给医保基金所带来的预期压力，主张政府应该建立“老龄化医疗风险基金”，防止此风险；熊光练（2009）通过考察医疗保险的规模、年龄、支付水平、基金保值增值等方面，以60-90岁参保的这部分群体为对象，研究医保支出和医保基金结余的关系，并探索了在人口老龄化背景下的医疗保险政策的发展方向；李致炜、宋世斌（2008）通过广义线性模型Y～Г（μ，σ2）、ln（μ）=β0+βX对医疗保险支出的影响因素进行分析，在实证研究基础上，发现收入、年龄、性别、社保水平对其有着显著的影响；李常印、郝春彭、李静湖、熊先军（2012）通过对分析我国医保基金结余的分析，认为对于基金收入来说，经济发展水平、顶层设计、人口结构是其主要影响因素，而对于基金支出来说，医疗保险制度、人口老龄化，患病情况是其主要影响因素。

（二）医疗保险收支现状

目前学者对于医疗保险基金收支情况的发展并不乐观，不平衡现象突出。胡大洋（2010）对于我国医疗保险的运行现状进行分析，指出医疗支出的刚性和不确定性对于基金结余的影响，发现目前地区不平衡特别明显，而且在运行中的监管都存在问题；宋世斌（2010）通过运用精算模型推测出我国的医保债务的严峻形势，这对于医保基金的收支平衡具有很大的威胁，并建议通过延迟退休年龄等方法减少基金赤字的规模；沈焕根、张磊（2012）指出在实现全民医保的过程中，经济、社会、制度等方面都对医保基金有着影响，通过对这些因素进行分析，针对性的提出措施以保证基金的平衡；马修强、李一平、李照金（2005）在对镇江市的职工医疗保险政策建立微观模型的基础上进行分析发现，参保人的老龄化现象加剧，医保基金的支出会高于收入的增速，而个账的功能没有得到发挥，统账将面临更大的难题，必须要采取相应的措施来面对这一挑战。

（三）控制医疗收支的平衡

在面临医疗保险费用快速增长的情况下，国内学者在借鉴国外经验的时候大都集中在政府管制以及费用分担机制。董文勇（2006）通过借鉴德国在解决醫疗费用增长各种举措，认为，药品定价制度、双方费用分担机制、最高限额机制、进口药及仿制药规定等对于我国医疗费用的增长控制有显著的作用；张仲男（2008）通过介绍各国医疗费用的控制模式以及进行分析的基础上，认为政府以及市场机制的合理结合、外部监督以及内部约束的综合运用、费用分担机制和风险机制的有机统一、法律手段和管理手段的结合对于控制医疗费用的不合理增长有积极的作用。

三、总结与看法

从上述的观点可以看出，对于医疗保险基金收支平衡的各种研究很多，同时也是多角度、多层次的，但是，大多数研究都是通过对某一方面或者角度来分析，而没有系统性、全面性进行研究，这会导致在应对的时候出现不相适应的情况，同时，国家和地方层级的改革分析不同步，在具体的医疗保险改革时，从地市级角度出发也是一个很好的方法。

【参考文献】

[1]姜丽，张开金，黄新，包思敏.城镇职工基本医疗保险统筹基金运行情况及统筹基金住院支出影响因素的调查分析[J].中国全科医学，2010，13（7）.

[2]李常印，郝春彭，李静湖，熊先军.基本医疗保险基金结余及动态平衡[J].中国医疗保险，2012（6）：35-39.

[3]Johansson N . Numerical experiments and compartment fires[J]. Fire