冰刺激结合康复训练对老年脑卒中后张口受限的康复效果

陈擘璨，吴秀香，蔡 毅，曾超胜，周经霞

脑卒中是由脑血液循环障碍引起，一部分脑卒中幸存患者由于双侧上位神经元损伤出现张口受限、下颌运动障碍，导致患者无法正常语言交流、进食，严重影响中老年患者的生活质量［1］。冰刺激有助于局部肌肉收缩，并可兴奋面部运动神经元，促进神经元轴突再生，促进神经功能恢复［2，3］。本文在康复训练治疗老年患者脑卒中后张口受限的基础上联合冰刺激，观察其康复效果，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2014年1月至2017年1月期间在我院就诊的46例老年脑卒中伴张口受限患者作为本次研究对象，随机分为观察组和对照组，各23例。观察组中男9例，女14例，年龄61～77岁，平均(67.51±5.22)岁，平均病程(18.83±4.34)天;对照组男11例，女性12例，年龄61～79岁，平均(68.95±4.36)岁，平均病程为(17.54±5.03)天;两组患者一般情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)。入选标准:所有患者符合脑卒中诊疗指南中的诊断标准，计算机断层扫描(CT)和磁共振(MRI)确定双侧半球病变，患者意识清楚，下颌活动障碍、张口受限，无合并其他导致张口受限的疾病，通过医院伦理委员会审查通过，且患者及家属均签署知情同意书。

1.2 方法:对照组患者予以康复功能训练;面部肌肉放松:康复科医师对患者两侧咬肌进行轻柔按摩;下颌运动训练:纱布保护患者下颌牙齿，医师通过牵拉患者牙齿完成其下颌骨的前后左右运动，或者将纱布条置于患者上下切牙间，嘱患者咀嚼纱布条;张口训练:嘱患者做出最大限度的张口动作，每次维持5s，每组10次，每天进行5～10组;抵抗训练:医师用手固定住患者下颌，嘱患者进行下颌运动。观察组患者予以同样的康复训练，同时进行冰刺激治疗，用冰棉棒(0.9%氯化钠注射液浸湿，冰箱无菌冷冻1h)直接大范围涂擦刺激患者的两侧面颊部、上下牙齿的咬合内外面和舌面，每天进行 3 次，每次 30min［3，4］。

1.3 观察指标及评价标准:张口最大切牙距离、Frenchay评分及治疗有效率。张口最大切牙距离分级:采用游标卡尺测量切牙距离，参照s0MA标准，若切牙间距2～3cm为Ⅰ级;若患者进干食困难，切牙间距1～2cm为Ⅱ级;若患者进软食或流食困难，切牙间距0.5～1cm为Ⅲ级;若切牙间距＜0.5cm为Ⅳ级。治疗效果分为3种，根据s0MA标准，显效:治疗后张口最大切牙距离评级提高2个等级或以上;有效:治疗后评级提高1个等级;无效:治疗后评级无变化。Frenchay下颌功能评分，分为两项:静止状态和言语，每项5分，总分0～10分，功能正常即为0分［5～7］。

1.4 统计学处理:采用SPSS 16.0版统计学软件进行分析，计数资料采用例或%表示，组间比较采用χ2检验;计量资料采用(±s)表示，组间比较采用t检验;P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后张口切牙最大距离分级比较:观察组治疗前张口切牙最大距离分级Ⅰ级1例、Ⅱ级3例、Ⅲ级11例、Ⅳ级8例，对照组治疗前张口切牙最大距离分级Ⅰ级1例、Ⅱ级4例、Ⅲ级11例、Ⅳ级7例，两组患者治疗前后的张口最大切牙距离分级差异无统计学意义(u=0.21，P＞0.05);治疗后，观察组张口切牙最大距离分级Ⅰ级7例、Ⅱ级10例、Ⅲ级4例、Ⅳ级2例，优于治疗前差异具有统计学意义(u=15.14，P＜0.05);对照组张口切牙最大距离分级Ⅰ级4例、Ⅱ级8例、Ⅲ级7例、Ⅳ级4例，对照组患者治疗前后张口最大切牙距离分级差异无统计学意义(u=4.84，P ＞0.05)。

2.2 两组患者治疗效果比较:治疗后，观察组显效9例、有效11例、无效3例，有效率为86.96%;对照组显效3例，有效11例，无效9例，有效率为60.87%，差异具有统计学意义(χ2=4.06，P＜0.05)。

2.3 两组患者治疗前后Frenchay评分比较:两组患者治疗前Frenchay评分为(8.81±2.08)分与(8.46±1.97)分，比较差异无统计学意义(t=0.59，P＞0.05);治疗后两组患者的 Frenchay评分分别为(5.06±1.21)分与(6.34±1.52)分，观察组明显低于对照组，差异具有统计学意义(t=3.16，P＜0.05)。

3 讨论

脑卒中后出现张口受限、下颌运动障碍等后遗症可加重患者营养不良、脱水等，直接影响神经功能恢复，而且对患者语言发音交流造成困扰，严重干扰患者的正常生活［8］。下颌运动是由咀嚼肌群配合颞下颌关节、韧带完成的，其中咬肌是控制下颌运动的最主要肌群，参与下颌闭合、前伸、后退及侧向运动，其受双侧皮质核束支配［9，10］。脑卒中导致支配咬肌的通道相关结构受损，出现咬肌运动障碍、痉挛，肌肉痉挛加重局部血液循环障碍、代谢异常，疼痛不适。有研究发现，脑卒中后双侧咬肌张力增高，但呈不对称性［11］。因此，考虑到下颌关节联动性特点，不对称的咬肌张力增高必然引起两侧肌群功能失衡，长期负荷状态下，激发损害下颌关节，加重张口受限［12，13］。所以，咀嚼肌功能紊乱是导致老年患者脑卒中后下颌关节运动障碍的主要原因，因此改善咀嚼肌尤其是咬肌的功能紊乱将有效缓解张口困难等下颌关节运动障碍。

冰刺激能有效提高患者咀嚼肌的敏感性，增加感觉传输，兴奋神经通道的相关结构，调节神经元兴奋性，进而促进神经元轴突、树突再生，重建神经元关联网络，实现神经支配功能的恢复［12，13］。亦有文献报道，降低肌肉温度促进局部肌肉收缩，缓解痉挛。本研究显示，观察组患者治疗后张口最大切牙距离分级优于治疗前(P＜0.05)，而对照组患者治疗前后张口最大切牙距离分级差异无统计学意义(P＞0.05);观察组患者治疗有效率为86.86%，显著高于对照组的60.86%(P＜0.05);故冰刺激联合康复训练确实显著控制肌肉痉挛、缓解咀嚼肌持续张力，提高下颌关节运动范围和能力。研究还发现，观察组患者治疗后的Frenchay评分明显低于对照组患者(P＜0.05);由此可见，冰刺激联合康复训练不仅改善下颌关节的运动功能，且恢复其言语功能，提高患者生活质量。

综上所述，冰刺激结合康复训练治疗显著改善老年患者脑卒中后的张口受限，提高下颌关节活动能力，具有良好的康复效果。但本次研究样本量较少，患者入组标准较为严格，数据可能存在误差，并且重点讨论咬肌对下颌关节运动的影响，我们将扩大样本量，继续深入研究翼内、外肌等其他肌群的作用。