输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾盏憩室结石的护理配合

罗霞

（武警四川省总队医院 四川 乐山 614000）

肾盏憩室是肾实质内覆盖移行上皮细胞的囊性病变，无分泌功能，通常与肾脏集合系统有狭窄的通道相通，憩室内充满来源于邻近集合系统的尿液。尿液反流入憩室而引流不畅可继发结石或感染，出现反复腰痛、血尿、发热等症状[1]。近年来，输尿管软镜治疗特殊类型的肾结石兼顾微创、高效、风险小、并发症少、住院时间短等优点，正越来越受广大泌尿外科医师的重视[2]。我院从2015年11月至2016年11月采用输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾盏憩室结石14例，疗效满意。现将手术护理配合报告如下。

1.临床资料与方法

1.1 临床资料

14例患者中男6例，女8例，年龄23～60岁，平均（42.3±11.3）岁。所有患者都是单侧肾盏憩室结石或对侧为临床无意义结石；其中上盏8例，中盏3例，下盏3例；结石大小为5～21mm,平均结石大小为（11.5±4.1）mm；左肾8例，右肾6例；所有患者均有腰痛史，6例患者合并尿路感染；5例患者既往曾行体外冲击波碎石。所有患者经KUB+IVP或CTU诊断为肾盏憩室结石。

1.2 手术方法

全身麻醉，截石位。术前常规留置双J管2周扩张输尿管。消毒铺巾后输尿管硬镜拔除双J管，直视下输尿管镜检至肾盂，保留超滑导丝，退出输尿管硬镜，沿导丝将COOK输尿管外鞘（12/14Fr 女性35cm、男性45cm）插入肾盂输尿管连接部。将输尿管软镜置入软镜鞘内，直至肾盂。找到肾盏憩室颈口，若憩室颈口太小，则用钬激光切开到足以输尿管软镜进入即可。先用钬激光的小能量（0.8J～1.0J）、快频率（15～20Hz）碎石，当结石裂成几个大碎片后改用大能量（1.5～2.0J）、慢频率（8～10Hz），尽量将结石粉末化。术中利用水压也可冲出部分结石碎片，但水压不超过200mmHg（1mmHg=0.133kPa）;部分难以冲出的憩室内结石用Cook取石篮取出。碎石结束后保留导丝，沿导丝留置5F双J管，术毕留置导尿管。

1.3 结果

本组手术成功率78.6%（11例），其中8例结石完全清除，3例存在临床无意义残余结石（残石碎片≤3.0mm），3例患者寻找憩室颈口失败，2例改为微通道经皮肾镜手术，1例选择随访观察；平均手术时间（80±21）min；所有患者术后均无并发症发生。

2.护理配合

2.1 术前准备

2.1.1术前访视 手术前1天，巡回护士到患者床旁进行术前访视。与患者沟通过程中，应根据不同年龄、职业、不同的文化程度和接受能力来采取个性化的沟通方式[3]，让患者对手术的一般情况及手术环境有所了解，减轻患者的焦虑与不安，使其能更好地适应手术，提高手术成功率。

2.1.2物品准备 我院将钬激光碎石机放置在备有16A电压插座的专用手术间，可减少因搬动仪器而造成的损坏。术前1天检查钬激光碎石机、腹腔镜显示器等系统设备，确保其性能良好。泌尿科腔内器械采用低温等离子灭菌，术前确保灭菌合格。同时准备好安置截石体位用的体位架及凝胶垫。

2.2 术中护理配合

2.2.1巡回护士配合 （1）患者入手术室后按照手术室安全核查单内容进行三方核查患者的信息，核对无误后签字。在患者的左上肢建立静脉通路，协助麻醉医生进行全麻下气管插管。（2）满意的手术体位是手术成功的一项重要因素，此手术体位为改良截石位[4]：将支托架安装固定在手术床上，根据患者的身高调节托腿架的高度，托腿板支托患者小腿肌肉丰满的部位，托板关节端仍然朝向腘窝，两腿分开80～90°，使患者呈髋关节屈曲90～100°，外展45°，膝关节弯曲90～100°，小腿处于水平位，上肢外展位。托腿板和臀部下放置凝胶垫。（3）仪器摆放要符合术者的要求和习惯。配合医师连接各类导线及导管，调节电视视频至图像清晰，调节冷光源亮度，安装好钬激光碎石机，提前10分钟开机预热，根据手术需要调节仪器参数，使仪器处于工作状态，脚踏开关用透明塑料袋包裹号放于术者右侧。（4）术中根据结石大小和术者要求设置激光参数，术中先将钬激光调至低能高频，采用“蚕噬样”的碎石方法将结石裂成几个大碎片，后改用高能低频将结石进一步粉碎。（5）严密观察患者的生命体征、血氧饱和度和腹部体征的变化；严密观察患者引流液的颜色和量的变化，并做好手术记录。

2.2.2器械护士配合 （1）器械护士提前15～20分钟洗手，与巡回护士一起检查无菌器械包，检查器械用物及功能，确保用物齐全、功能完好；协助术者常规消毒铺巾，贴上无菌保护膜（脑型），保护患者的会阴部，避免冲洗的盐水浸湿患者的臀部，增加术后压疮的发生。（2）术中严格遵守无菌操作常规，特别是在使用输尿管导管、斑马导丝、钬激光光纤等较长的无菌物品时，避免触碰到非无菌区。（3）术中使用50ml注射器代替灌注泵注入等渗盐水，控制好流量和压力，持续冲洗，以冲走击碎的结石，保证摄像屏幕图像清晰，防止空气进入产生气泡影响手术视野和操作。（4）保护好术中贵重精细仪器和物品，输尿管软镜的镜头端用保护套包好并妥善固定。钬激光光纤为脆性材料，使用时传递动作轻柔，不能成锐角折叠，防止折断。碎石时，钬激光光纤末端离镜面大于5mm[5]，以免损坏镜体。（5）手术过程中器械护士要集中精神，领会术者的操作意图，做到主动配合，准确传递器械。

2.2.3预防低体温 由于术中大量灌注液的冲入和洗出、无菌敷料浸湿等使机体散热增加，患者容易导致术中低体温和发生寒战。因此要注意保暖，勿过多的暴露患者。术前将手术间的温度调节至24～26℃，手术时应用36～37℃冲洗液，对患者采用综合保暖措施，那么在患者手术时虽然患者的体温较术前有所降低，但寒战发生率、心率和血压的变化等不良反应均有明显改善[6-7]。

2.3 术后处置

2.3.1检查交接及术后访视 手术结束后检查患者的皮肤情况，妥善固定好尿管，为患者穿好裤子并盖被保暖。与麻醉医生共同护送患者至麻醉恢复室，与麻醉恢复室护士交接患者术中情况和尿液的颜色。术后1天到患者床旁行术后访视，评价术中护理效果，完成术后访视单。

2.3.2仪器的维护管理

2.3.2.1输尿管软镜 手术结束后在保持干燥的情况下，测漏完毕保证镜体压力完好后才可进行随后的清洗步骤。器械通道拆解后用清洁刷清洗镜体的内部和各部件。镜体用不含面绒的纱布轻柔擦拭，禁止采取拉、挤镜体的动作。用针筒抽取清洁水对镜体内部进行轻柔的冲洗。镜面用70%异丙醇清洁，清洁时需用棉签按照固定的方向采用“画圈”的动作。镜体切勿过度弯曲和扭转，放置在专用消毒盒内。

2.3.2.2钬激光碎石机 手术结束后钬激光光纤及时用酒精纱布擦拭，光纤从激光窗口的光纤耦合剂中取下后，应及时盖上激光输出口的防尘帽和光纤输入端的保护帽。关闭机器时先退出工作状态，在切断电源，以免搅乱电脑工作程序；待机器冷却后罩上保护套，放置于干燥处，并记录使用时间及使用情况。脚踏开关的连接接头部位不可扭曲拉扯，避免接触不良导致无法发射激光。手术器械和仪器应设专人保管，定期检查保养，可有效地延长使用寿命。

2.4 体会

输尿管软镜联合钬激光不仅能处理结石，同时可切开憩室颈部，改善引流，缓解症状，减少复发，治疗症状性肾盏憩室结石具有满意的有效性和安全性，可作为临床首选治疗方法[8]。由于手术所用的器械和仪器精细贵重，术后仪器的维护和保养直接影响仪器设备的寿命。因此，要求手术室护士必须通过专科培训，熟悉仪器的操作规程、维护常见故障的简单处理方法。术中严密观察患者的生命体征变化、尿量以及腹部情况、确保患者安全。患者为膀胱截石位，支腿板上垫凝胶垫防止腘窝血管和腓总神经损伤，并注意观察末梢血液循环情况。良好的护患、医护沟通，是手术顺利进行的前提；完善的术前准备、娴熟的术中配合是保证手术成功的关键；仪器设备的正确使用和保养是确保手术顺利的重要环节。总之，一项新技术的发展，对护理人员的手术配合有更高的要求。

[1]杨春，高小峰，周铁，等.输尿管软镜钬激光碎石术治疗合并临床症状的肾盏憩室结石[J].中华泌尿外科杂志，2012,33(1):16-18.

[2]程跃，刘冠琳，CHENGYue,等.输尿管软镜治疗上尿路结石的现状与进展[J].现代泌尿外科杂志，2014,19（5）:285-288.

[3]黄玉.人性化护理措施对改善手术患者生理状况与焦虑心理的作用观察[J].中国医学创新，2013,10（11）:79-80.

[4]池金凤，郭爱武，李凤清，等.两种截石位摆放方法与术后并发症相关因素的对比[J].中华护理杂志，2001,36（3）:165-167.

[5]胡蓉，刘东亮，石否，等.输尿管镜下钬激光碎石术的护理［J］.中华现代护理学杂志，2005,2（18）：1655-1656.

[6]邵丽，贾凤菊，王惠琴.五种保温措施对开腹手术患者体温的影响[J].护理学杂志，2011,26(16):1-3.

[7]顾超琼，刘刚，黎晓燕，等.不同温度冲洗液对微创经皮肾镜取石术老年病人体温影响的研究[J].护士进修杂志，2010,25（2）：106-108.

[8]周酉枫，汤春波，齐勇，等.输尿管软镜钬激光碎石术治疗症状性肾盏憩室结石疗效观察[J].现代实用医学，2014，26（10）：1214-1215.