纤维支气管镜术在PICU中的应用

齐元元 刘露 张金霞

（新疆乌鲁木齐儿童医院重症医学科 新疆 乌鲁木齐 830002）

纤维支气管镜（纤支镜）操作直观简便，对患儿造成的痛苦小，在呼吸系统疾病的诊断和治疗中的应用越来越广泛，已经成为诊断和治疗肺部疾病的重要工具[1]。小儿气道内径明显小于成人，故小儿对气道阻塞性疾病的耐受性较差。近年来随着纤支镜设备不断改进，操作技术提升，术中监测及抢救措施加强，纤支镜在PICU中应用得到进一步拓展。重症肺炎是儿科常见的危重症，是儿童特别是婴幼儿时期主要死亡原因[2]。本文对我院PICU2012年11月至2016年10月收治402例危重症患儿行447次纤支镜检查及治疗的临床资料进行总结分析，探讨纤支镜在PICU中的应用。现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

2012年11 月至2016年10月在乌鲁木齐儿童医院PICU住院治疗的患儿402例，小儿危重症评分均≤80分，其中男247例，女155例，男∶女为1.59∶1；年龄＜1岁236例，1～3岁122例，3～10岁33例，＞10岁11例，全部患儿共行447例次纤支镜检查及治疗，其中经鼻进镜402次，经气管插管进镜37次，经气管切开进镜8次；均行支气管肺部常规检查及肺泡灌洗术。

1.2 方法

检查前对患儿充分评估并争取配合，明确检查目的，做好处理可能发生各种并发症的准备。＞2岁术前禁食6h以上，＜2岁术前禁食4h以上。根据患儿病情选择麻醉方式，绝大部分患儿均在术前镇静，术中利多卡因局部麻醉下完成，严重上气道梗阻患儿慎用镇静剂，防止呼吸骤停。术前10分钟2%利多卡因咽喉部喷雾麻醉，阿托品0.01mg/kg肌注减少气道分泌物，防止入镜时迷走反射心跳骤停。根据年龄选用不同型号小儿纤维支气管镜（OlympusBF-30，前端部直径3.6mm，活检孔通道2.2mm或OlympusBP-290前端部直径4.0mm，活检孔通道3.2mm），纤维支气管镜经鼻、经气管插管或经气管切开口进入，边麻边进，依次观察咽喉、气管、左右支气管及部分亚段支气管开口有无先天气道发育畸形，进镜原则先健侧后患侧，如双侧病变先病变轻侧后病变重侧，观察病变部位情况。术中气道分泌物多、粘稠，可从活检孔注入0.9%生理盐水0.5～1ml/kg·次以稀释痰液便于吸出，反复多次至吸尽。纤支镜滞留气道时间取决于患儿心肺功能和对缺氧的耐受情况。

2.结果

本组402例行纤支镜检查，共447次；术后诊断：（1）气管支气管炎症306例，占68.4%。表现为黏膜充血水肿，大量粘稠分泌物。（2）气道异物42例，占9.4%，双侧支气管异物37例，单侧支气管异物合并感染5例。（3）先天性气道异常99例，占22.1%，气管-支气管软化84例，气管狭窄15例。

306例气管支气管炎症患儿经支气管肺泡灌洗、抗炎、加强气道管理，呼吸困难明显减轻，肺炎改善，肺不张复张。气道异物者有29例成功取出，13例转五官科硬支镜取出。

术中出现缺氧紫绀24例，喉气管痉挛13例，鼻衄2例，经积极处理后均缓解，无术中惊厥及呼吸心跳骤停病例。

3.讨论

肺部感染是5岁以下儿童住院和死亡最常见原因之一。调查发现我国2010年＜5岁儿童死亡率16.4‰，其中因肺炎死亡的比例为14.5%[3]。据Vincent等[4]报道在重症监护室中呼吸衰竭患儿约占32%，而儿童重症监护室中患儿发展为呼吸衰竭的约占35%。重症肺炎患儿往往痰液多而粘稠并堵塞气道，而患儿一般状况差，排痰困难，病情进展快、抢救难、病死率高。近年来，纤支镜因其独特的优势可在直视情况下对患儿气管及肺部炎症情况进行观察，管镜可以深入到肺段、亚肺段支气管、甚至以下的细小支气管，对小气道区域病变进行直视观察[5]，从而评估病情。随着对纤支镜认识的提高和应用范围的扩大，目前认为PICU纤支镜检查并不存在绝对禁忌症，如有适应症，术中又有足够的监护和急救设备，技术操作熟练，在PICU内开展纤支镜仍然安全可靠[6-7]，因而被广泛应用于儿童重症监护室。采用经纤支镜支气管肺泡灌洗方法治疗小儿重症肺炎，疗效确切[8-9]。在经支气管肺泡灌洗治疗的危重患儿中，支气管肺部炎性反应及化脓性感染占绝大多数。与常规内科治疗相比，纤支镜支气管肺泡灌洗治疗，迅速清除大量分泌物，及时有效地清除气道的痰栓或异物，解除支气管阻塞，缓解呼吸困难，使肺不张复张。本组306例气管支气管炎患儿应用纤支镜经支气管肺泡灌洗治疗，治疗有效率达87.6%。近年来，有学者采用支气管肺泡灌洗治疗，使重症肺炎患儿的呼吸困难迅速缓解，从而缩短了重症患儿呼吸机使用时间，早期行纤支镜检查及肺泡灌洗治疗能缩短患儿使用呼吸机的天数，减少呼吸机相关性肺炎（VAP）的产生[10]。本组45次纤支镜经气管插管/气管切开行支气管肺泡灌洗治疗，均获得了满意疗效。同时利用纤支镜直视下予以气管内吸引或支气管肺泡灌洗（BAL）等获取标本进行微生物等病原学检查，可以大幅度降低标本污染率，具有直接、可靠、敏感等优点，有利于感染的监控和敏感抗生素的选择，有研究表明支气管肺泡灌洗液（BALF）病原菌分离的可靠性痰液更高[11]。目前认为纤支镜是判断病变部位及程度的最佳指标[12]。

对于异物或异物继发感染致急性呼吸衰竭患儿，经纤支镜异物取出术及经支气管肺泡灌洗治疗后，肺通气能很快缓解，呼吸衰竭可很快纠正。

综上所述，纤支镜集诊断与治疗于一身，在诊断、评估及治疗呼吸道病变方面具有其他检查无法比拟的优势，并可以针对术中情况进行灵活的处理，通过支气管肺泡灌洗、异物取出等措施及时缓解患儿气道阻塞等危重情况，改善患儿呼吸功能，为抢救患儿赢得时间。如操作技术熟练、对适应症把握得当、具备抢救及监护设备，在儿童重症监护室开展纤支镜诊疗总体上是安全有效的，因而值得推广。

【参考文献】

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