64层螺旋CT对急性消化道穿孔的诊断价值

季晓林 王国祥（通讯作者） 蔡崧 王成达

（江苏无锡市中医医院放射科 江苏 无锡 214000）

急性消化道穿孔是日常医疗工作中较常见的急腹症之一。一般起病多急骤，病情多危重，常需在短期内采用适当的检查方法作出及时准确的诊断，以便采取及时而有效的治疗措施，减少各种并发症的发生。在过去以腹部立卧位平片来观察膈下游离气体来判断有无消化道穿孔。但早期消化道穿孔由于腹腔游离气体量较少，常不易发现导致漏诊[1]。相比较腹部平片，多层螺旋CT(MSCT)在这方面有较大优势。因为CT对组织密度的分辨能力比X线平片高，使腹部脏器、肌肉、脂肪、气体等组织清晰显示，腹腔游离气体检出率可达90%[2]。对消化道穿孔引起的肠管壁水肿、游离气体、穿孔肠管旁腹膜炎症、腹腔积液等征象的观察更细致、准确。本文现将经手术或病理确诊的25例急性消化道穿孔患者的CT诊断结果分析如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

分析我院2014年1月至2017年10月间共25例临床病例，其中男17例，女8例，年龄34～95岁，平均55（±1）岁。临床症状均表现为：突然发生腹痛，呈刀割样，迅速扩散到全腹部，引起不同程度的腹膜刺激征。10例伴恶心、呕吐，从起病到进行CT检查均未超过24h。

1.2 检查方法

所有病例均行CT平扫，均未口服造影剂。CT检查采用SIEMENS SOMATOM64层螺旋CT，扫描条件：管电压120KV，管电流252mAs，扫描范围从膈顶至耻骨联合下缘，层厚5mm，层间距1mm，薄层重建0.75mm，图像传至后处理工作站进行多平面重建（MPR）包括冠状位、矢状位等，从而更好观察游离气体分布、穿孔位置、及其周围改变。

2.结果

2.1 多层螺旋CT对消化道穿孔诊断正确率

25例中有23例观察到腹腔游离气体，CT诊断正确率达92%（23/25）。

2.2 消化道穿孔原因及部位

25例消化道穿孔，其中胃肠道溃疡穿孔16例，胃肠道肿瘤7例，小肠系膜动脉栓塞伴肠坏死1例，肠道内异物穿孔1例。CT主要征象为观察到腹腔游离气体，表现为新月状、条片状、空泡状。25例中有23例观察到腹腔游离气体。气体位于肝前间隙5例，小网膜囊区3例，肝门区4例，位于结肠旁沟区7例，局限于穿孔肠管旁4例。出现腹膜炎征象20例。腹腔积液17例。

2.3 消化道穿孔MSCT征象

直接征象：消化道管壁缺损，本组病例均未见显示。

间接征象：腹腔游离气体23；腹腔积液17例；肠壁肿块5例；肠道内异物1例。

3.讨论

消化道穿孔是临床常见的急腹症之一，起病多急骤，病情多较重，变化亦快，穿孔后常引起腹膜炎，如未及时作出明确诊断延误治疗可危及患者生命。临床上除少量病情轻微的细小穿孔可以采取保守治疗，大部分病例都需要采取及时的手术治疗。因此术前能够正确及时的作出诊断并能准确判断穿孔的位置对外科医生选择手术方案有相当大的指导作用。传统诊断消化道穿孔以腹部立位平片膈下见到游离气体影作为主要诊断依据，但消化道穿孔约10～35%腹部立位平片不能显示膈下游离气体[3]。多层螺旋CT能够大大提高消化道穿孔的检出率。消化道穿孔直接征象是管壁的局限性缺损，腹部平片对此毫无价值，增强CT可根据强化黏膜线中断能够推断穿孔部位，但相当一部分病例因穿孔直径小，多在0.3～0.6cm[4]。所以仍有较多病例不能够直接显示穿孔部位。本组病例最小穿孔直径为0.2cm，最大为3cm，平均为1.8cm。这时就需要仔细观察消化道穿孔的几个间接征象：（1）腹腔游离气体影。螺旋CT能够通过普通轴位图像、多平面重建图像并选择合适的窗宽、窗位来观察，可以发现脏器间少量的游离气体影，统计显示此征象对穿孔部位诊断的敏感性为84.2%，特异性为100%，可见MSCT有利于对穿孔部位的判别[5]。常规扫描肝窗观察易把腹腔内游离气体误认为腹腔内脂肪，故选择合适的窗宽、窗位很总要，通常采用肝窗：窗宽180～250hu，窗位40～80hu，脂窗：窗宽500～1000hu，窗位-60～-100两种窗技术观察[6]。但CT检查阴性并不能够完全排除消化道穿孔的可能，需密切结合临床体征，可短期内复查CT，以减少漏诊率。（2）腹膜炎。腹膜炎是消化道穿孔另一个重要的间接征象，表现为穿孔胃肠道周围的腹膜密度增高，可呈磨玻璃样改变，边界多模糊，其病理基础为胃肠道内容物渗出，继发腹膜的蜂窝组织炎，周围组织损伤出血或肿瘤的直接侵犯等所致。（3）腹腔积液。腹腔积液可呈游离性，也可局部包裹改变。因游离腹腔积液流动性大，可随体位改变而改变，对穿孔部位的诊断价值相对较低。而局限性包裹性积液常发生在临近穿孔区，对穿孔部位有一定参考价值。但有些消化道穿孔破口小、时间短、游离气体少，或者穿孔时间过长、气体吸收，但患者临床症状体征高度提示有穿孔的可能，可以短期内复查CT并让患者口服造影剂后检查，如果看到造影剂漏出到腹腔，可以明确诊断。本组漏诊2例，如当时急诊检查，口服造影剂，可能会提高检出率。

总之，根据本组病例观察，多层螺旋CT对诊断消化道穿孔有重要的价值，准确率较高，相比其他影像学检查能够更早、更准确反映出消化道穿孔的情况，对临床诊治消化道穿孔有重要意义。

【参考文献】

[1]张旭辉,陈晓荣,张珊珊.64层螺旋CT对消化道穿孔部位的诊断价值[J].中国CT和MRI杂志,2015,13(09)：103-105.

[2]黄进,郝刚,李文华,等.急腹症影像学,第2版[M].北京：人民卫生出版社,2012.73.

[3]孙宝森.螺旋CT对急性胃肠道穿孔的早期诊断价值分析[J].中国医药指南,2016,14(32)：129.

[4]李炳荣,周利民,张文伟,等.多层螺旋CT在胃肠道穿孔诊断中的价值[J].医学影像学杂志,2013,23(09)：1434-1436+1440.

[5]郭本树,吴耀贤,凌盈盈.MSCT征象在胃肠道穿孔精确定位中的价值[J].中国临床医学影像杂志,2015,26(04)：282-285.

[6]李艳英,闫文颖,王恢,等.多层螺旋CT在急腹症上消化道穿孔中的临床应用价值[J].临床放射学杂志,2013,32(05)：690-693.