妊娠合并结核性腹膜炎1例

朱国芳

（南京市高淳人民医院 江苏 南京 211300）

1.病例报告

孕妇24岁，G1P0，“停经39周，阴道流液1小时余”于2017-07-25 16∶29入院，产科B超未见明显异常。末次月经2016-10-25，预产期2017-08-01，孕早期无明显早孕反应等不适，停经20周自觉胎动如常，孕期正规产检无异常，孕期无发热咳嗽等不适，否认结核病接触史，家庭中亦无相关性疾病患者。入院后予阿莫西林胶囊口服预防感染，入院时即有不规则宫缩，后宫缩渐加强，于2017-07-26 04∶30在会阴保护下自娩一婴，羊水III度，评10～10分，重2750g，胎盘自娩完整，少量胎膜残留，会阴I度裂伤予缝合，产后24小时阴道出血215ml。产后第一天出现发热，后期间体温最高39.7℃，经验性予头孢替安抗感染体温无下降，产后第六天恶露培养提示大肠埃希菌，血培养无细菌生长，根据药敏改用“舒普森+丁胺卡那霉素”联合抗感染治疗体温明显下降。2017-07-28查产科B超：宫腔内13mm蜕膜组织，口服生化汤，08-04产后第九天复查B超：宫腔内蜕膜组织伴积血14mm，腹腔中等量积液，遂行腹腔穿刺，腹水常规：李凡他试验+，红细胞20～30HPF，白细胞6100×106，单个核细胞60%，多个核细胞40%，腹水未查见细菌，腹水乳酸脱氢酶422U/L,腺苷酸脱氨酶85.30U/L，请多科会诊，建议完善结核、肿瘤、感染、免疫等方面的检查，患者与家属商量后要求至上级医院就诊，于2017-08-04办理出院手续。2017-08-15患者再次入院，期间08-07就诊于江苏省人民医院，查血CA 125 411.8U/ml，血乳酸脱氢酶346U/L，建议完善相关检查，患者拒绝，因近4天复又发热，热峰39℃左右，伴偶有咳嗽咳痰，遂再次来我院要求住院。入院后查自身免疫抗体全套阴性，甲状腺功能、心功能正常，恶露培养、血培养阴性，行PPD实验弱阳性，再次予“舒普森+丁胺卡那霉素”抗感染，B超提示大量腹腔积液，胸部CT：左肺下叶少许渗出灶，右肺中叶及左肺下叶纤维化灶，08-17行腹腔穿刺引流以及清宫术，宫腔内组织物病理未见异常改变，腹水常规：李凡他试验+，红细胞10～15HPF，白细胞1200×106，单个核细胞80%，多个核细胞20%，腹水乳酸脱氢酶279U/L,腺苷酸脱氨酶33.80U/L，三次腹水找脱落细胞阴性，腹水 CEA 0.65ng/ml，AFP 3.48ng/ml，CA125 398U/ml，CA199 27.8 U/ml，γ-干扰素结果未出，08-20患者要求至南京中大医院诊治。2017-08-23腹水γ-干扰素结果回报282.35ng/L，电话联系，诉外院考虑结核性腹膜炎可能性大，准备诊断性抗痨治疗，抗结核药物正规治疗后病情缓解。

2.讨论

妊娠合并结核患者约占妊娠妇女的2%～7%[1]，近年来随着二胎政策开放，结核性腹膜炎亦有时发现。该病临床表现多样化，无特异性，且多以发热、腹痛腹胀，腹水及盆腹部包块为主要表现，易误诊为卵巢肿瘤、消化道疾病等。患者产后不明原因发热伴腹水，偶有咳嗽，胸部CT异常，CA125偏高，腹水腺苷酸脱氨酶升高，γ-干扰素高，最后由专科医师诊断性抗痨治疗确诊，产妇得到及时治疗。

发病原因考虑如下：妊娠期雌激素水平增高，有利于结核杆菌生长[2]，同时孕妇细胞免疫功能下降，尤其T淋巴细胞活性降低，微血管通透性增加有利于细菌入血[3]。分娩后病情加重，可能与分娩期产妇用力屏气以及分娩后腹压急剧下降等致结核播散有关，加之产后疲劳抵抗力低下诱发病情加重。

通过该病例，得出以下经验教训：

（1）产妇大量腹水伴发热需将结核病纳入鉴别考虑。

（2）由于该病的非特异性表现以及妇产科临床工作中不常见，诊断较困难，故不必拘泥于病原学或组织学诊断依据，需综合判断，必要时诊断性抗痨治疗。

（3）γ-干扰素特异性较高，可用于结核病的辅助诊断。

【参考文献】

[1]刘同伦.实用结核学[M].沈阳.辽宁科学技术出版社，1987.421-423.

[2]Vallejo JG，Starke JR.Tuberculosis and pregnancy[J].Clin Chest Med，1992，16：693-697.

[3]李金莲.妊娠合并粟粒型肺结核17例[J].中华结核和呼吸杂志，1998，21(6)：343.