一例中毒性表皮坏死松解型药疹合并上消化道出血及压疮患者的护理

王艺锦 崔彩娟

中毒性表皮坏死松解型药疹(toxic epidermal necrolysis, TEN)是指药物通过某种途径进入人体，引起皮肤、黏膜的严重损害[1]。中毒性表皮坏死松解型药疹是一种严重的药物不良反应，病情重，发病急，常继发感染，危及生命。我科于2018年1月2日收治一例中毒性表皮坏死松解型药疹合并上消化道出血及压疮的高龄男性患者，现将此护理体会报道如下。

1 一般资料

患者,男，87岁。患者于2017年12月10日因“上消化道出血”在我院消化内科进行住院治疗，住院后行剖腹探查+胃溃疡出血止血术，术后因肺部感染及手术切口感染，给予静滴头孢呋辛钠注射用粉针(H)抗感染治疗10天，2018年1月10日患者面部、躯干、四肢出现散在硬币大红斑，其上可见密集的红色丘疹，自觉瘙痒。经我科会诊，诊断为“中毒性表皮坏死松解型药疹”，为进一步检查及治疗收入我科。专科查体：双侧外耳廓、口唇、后背、双侧臀部及肩部可见手掌大表皮剥脱，部分皮损部位大量渗出，骶尾部可见6 cm×5 cm×2 cm的III期压疮,约75%红色伤口，25%黑色的伤口，有大量渗液，呈淡黄色含少量血液，疮口周围皮肤苍白，局部疼痛。全身未见水疱、脓疱。患者目前精神差、体力下降，食欲、睡眠一般，体重明显下降，大便正常，尿失禁。通过对此病例制定相应、具体的护理计划和措施，经过一个月的精心治疗和护理，取得了较好的效果。

2 护理

2.1 一般护理 患者年龄大，病情复杂，皮肤、黏膜剥脱面积大且使用大量糖皮质激素，抵抗力低。对患者进行保护性隔离，将其安排在单人病房进行治疗。由责任护士进行宣教，严格限制探视人数、时间及次数，防止产生交叉感染。保持病室安静，开窗通风，病房温度保持在22℃～24℃，湿度40%～60%，病房紫外线消毒，每晚1次，每次1 h。室内物品、地面消毒液擦拭[2]，2次/日。医护人员接触患者前后，用医用手消毒凝胶进行消毒。由于患者长期卧床，应抬高床头30°～45°，鼓励患者自行咳嗽、咳痰，防止患者肺部感染和误吸。鼓励患者定时活动双下肢，防止产生下肢深静脉血栓。

2.2 皮肤护理

2.2.1 暴露疗法的护理 将一次性护理棉垫及高压灭菌大纱垫分层铺于床单上，及时更换，防止渗出液污染床单，引起继发感染。把被子放在我科自制的支被架上，呈拱形(长180 cm，宽150 cm，高60 cm)，既保暖，又起到暴露患者皮肤，减少渗出、感染的目的。

2.2.2 皮损渗出液多的护理(入院第1～2周) 换药时，遮挡屏风，保护病人隐私，协助患者取舒适卧位，注意保暖，防止着凉、发烧。操作时，动作轻柔、迅速，同时进行更换同侧床单，使患者节省体力，减少对患者皮损的摩擦，减轻疼痛。首先用无菌棉球沾取碘伏溶液对皮损处进行消毒。然后用低频电疗烤灯或大型红外线治疗仪对皮损处进行照射，照射至创面干燥后，外敷四层与创面大小一样的灭菌凡士林纱布，防止皮损创面粘连、感染。再用两层无菌纱布包裹。每日换药一次，及时向医生汇报患者的皮损情况，若大、小便污染纱布，则及时更换纱布。次日进行换药用无菌镊子揭开灭菌凡士林纱布时，不可强行撕、扯，应先用0.9%氯化钠注射液湿润后，再轻柔地取下。对于有硬痂皮的部位，需用无菌手术剪将痂皮剪掉。有大量痂皮脱落时，嘱病人切勿搔抓或强行撕下。

2.2.3 脓痂皮损的护理 对于覆有脓痂的皮损处，应用无菌手术刀片在创面上划 “十字”，然后用0.9%氯化钠注射液浸润，待脓痂软化后，用无菌镊子轻轻撕下，对皮损处和撕下的脓痂进行分泌物培养，从而更有的放矢地使用药物进行治疗。

2.2.4 皮损干燥的护理(入院第3～4周) 首先用无菌棉球沾取碘伏溶液对皮损处进行消毒。然后用无菌棉球沾取0.9%氯化钠注射液对皮损处进行彻底清创，防止碘伏与重组人表皮生长因子凝胶发生反应，降低药物活性，影响创面恢复。待干后，用一次性无菌压舌板将重组人表皮生长因子凝胶均匀、适量的涂抹在皮损表面。重组人表皮生长因子凝胶能促进患者创面组织的修复，加速创面肉芽组织的生成和上皮细胞的增殖，从而缩短创面的愈合时间。15 min再用一次性无菌压舌板将莫匹罗星软膏均匀、适量地涂抹在皮损表面。莫匹罗星软膏为局部外用抗生素，适用于革兰阳性球菌引起的皮肤感染，与重组人表皮生长因子凝胶联合使用能提高疗效。待药物吸收15 min之后，外敷四层与创面大小一样的灭菌凡士林纱布，最后用两层无菌纱布包裹。每两天换药一次。

2.3 上消化道出血护理 由于患者有严重的上消化道出血，应给予患者床边24 h心电监护,密切观察患者的各项生命体征，意识状态，大便的颜色、性质和量，准确记录24 h出入量，如有异常及时向医生汇报。出血活动期时，要求病人绝对卧床休息，注意保暖，保证良好的休息。呕血时，应给予头低脚高位，将患者的头偏向一侧，保持呼吸道通畅，床边备好负压吸引器和吸痰管，防止因大量呕血和吸入气道而导致窒息。迅速建立静脉通道，进行补充血容量、止血、升压等抢救措施。

2.4 压疮护理 严格执行每2 h翻身1次，使用防褥疮减压气垫，R型垫，气垫圈等多种防压疮用具。骨隆突处可垫气圈。更换体位时动作应迅速、轻柔，避免托、拉、拽动作，防止皮肤损伤。保持床单清洁、平整、干燥。患者骶尾压疮换药时，应先用0.9%氯化钠注射液对创面进行清创，除去脓性分泌物，用无菌手术剪剪去坏死组织，再用无菌棉球沾取碘伏溶液对创面进行消毒，15 min后，外涂一层厚度为1 mm的湿润烧伤膏，再用美皮康包裹，使创面“湿性愈合”。入院第一周，压疮Ⅲ期时，根据病情，1～2 d进行换药，入院后期，有皮岛形成后，可保留皮美康5～6 d换药，有利于肉芽组织生长。

2.5 饮食护理 患者皮损面积大，且有上消化道出血、压疮等多种疾病，能量消耗大，进食困难。应给予高蛋白、高热量、低脂、低糖、富含多种维生素、易消化的流质口服营养液或饮食。应给予温凉饮食，切勿过热、粗糙，易引发上消化道大出血。每日给予口服营养液(TP)250 mL+浓氯化钠注射液10 mL口服，每日7次，补充能量，增强体质，防止产生低钠血症。鼓励患者多饮水，保持大、小便通畅。

2.6 心理护理 患者病情复杂，疼痛剧烈，吞咽困难且对疾病缺乏了解，患者及家属出现焦虑、抑郁、恐惧的心理。责任护士应为患者和家属讲解疾病相关知识，允许家属24 h陪护[3]，强化心理疏导，及时将治疗方案，会诊意见与家属交流，使患者和家属树立战胜病魔的信心，积极地配合治疗。

2.7 经外周插管的中心静脉导管的护理(peripherally inserted central catheter,PICC) 患者皮损面积大，情绪躁动，机体能量消耗大，进食困难，且随时有上消化道大出血的危险，增加了静脉穿刺难度，急需静脉营养支持和治疗，提高生命质量，故选择给予PICC静脉穿刺。患者皮损严重且皮肤敏感，普通贴膜无法粘贴且易造成患者皮肤过敏，故使用美皮康代替贴膜覆盖在导管上方，外加网状弹力绷带固定。这样既避免了患者使用胶带后出现的皮肤瘙痒、受损加重等症状，又有效地防止导管滑脱[4]。每周二由有PICC换药资格的护士进行规范换药，严格无菌操作，仔细观察导管穿刺点有无红肿、热、痛等现象，以免感染导致菌血症或败血症[5]。

3 出院指导

由责任护士对患者及家属进行出院健康宣教，应注意休息、保暖，少食多餐，加强营养，避免去人员聚集的场所。按时服药和复诊，口服药物不能擅自改量和停服。

4 讨论

所谓“湿性愈合”是指皮损创面局部湿润，没有形成结痂。这种环境获得是在密闭式辅料支持下实现的。通过换药为皮损创面提供近似生理状态的湿性环境，既使压疮创面的新生肉芽组织与敷料不粘连，促进坏死组织的溶解，自我清创，降低感染的机率，又有利于肉芽组织生长。中毒性表皮坏死松解型药疹起病急，病情重且该患者为患有严重上消化道出血、压疮等疾病的老人，因此，护理工作起到很重要的作用。密切观察生命体征，加强全身皮损的换药护理与治疗。针对不同阶段，不同部位的创面情况，采取有针对性的护理措施，严格执行无菌操作，防止感染，积极控制并发症。通过医护人员的精心治疗和护理，患者病情得到了较大的转归，取得了良好的成效。