CO2激光切除术治疗舌根巨大囊肿20例

侯凤艳 邓海华 姬长友

舌根囊肿为发病率较低的良性囊肿，因囊肿位于舌根底部，呈膨胀性生长，且邻近会厌和声门，过大则向后挤压会影响吞咽和呼吸，有引起上呼吸道急性阻塞的风险[1]。因位置隐匿，不易发现，症状多为轻微咽异物感或吞咽梗阻感。当囊肿过大(入选病例的囊肿直径为2.1～4.8 cm)，压迫会厌和引起舌根运动受限，才引起患者重视[2]。多数为检查时无意中发现，纤维喉镜的普及极大地提高了诊断率。舌根巨大囊肿位置深在，切除困难，常规手术方式有经口内入路切除和颈外入路切除。因颈外入路切除创伤大，术后并发症发生率高和遗留瘢痕，目前多主张经口内入路切除。我科自2008年引进CO2激光以来，广泛用于咽喉手术，取得良好效果。本文回顾分析行支撑喉镜显微镜下CO2激光切除术的20例舌根巨大囊肿患者病例资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2011年1月～2017年5月我科收治的舌根巨大囊肿患者20例，其中男性16例、女性4例；年龄6～67岁，平均(39.8±2.2)岁。有2例为复发性舌根巨大囊肿，在外院行支撑喉镜手术后复发；3例儿童因反复睡眠打鼾伴咽部异物感在门诊行纤维鼻咽镜和喉镜检查时发现；3例老年人因为卡鱼刺检查时发现；其余12例因咽部异物感或吞咽梗阻感就诊时发现。所有患者术前均完善颈部B超(确定囊肿大小和位置)和纤维喉镜检查，排除异位甲状腺和甲状舌管囊肿，部分患者完善颈部增强MRI或增强CT检查明确诊断。经B超和影像学资料提示，囊肿直径为2.1～4.8 cm，椭圆形或不规则类圆形。

1.2 手术方法 全身麻醉气管插管。患者垫肩仰卧，在支撑喉镜下充分暴露舌根部，固定支架，在显微镜下采用CO2激光对囊肿进行切除。因支撑喉镜暴露范围有限，过大囊肿先予以抽吸释放部分囊液，待囊肿缩小后用无创黏膜钳夹住囊壁，激光予以完整切除。囊肿前方暴露不佳者，助手按压颈前区域予以暴露，搔刮残余囊壁，防止残留。术中激光点凝止血和肾上腺素棉片压迫止血。术后给予抗生素及雾化吸入等常规治疗，术后第3天复查纤维喉镜。

1.3 疗效判定标准 对患者术前和术后咽部异物感进行视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)[3]，即在空白纸上画一条10 cm长的横线，横线的左端代表0，表示无痛、无不适感；横线的右端代表10，表示咽部异物感或吞咽梗阻感非常明显。中间部分代表不同程度的咽部异物感或吞咽梗阻感。术前和术后第1天让患者凭自我感觉在横线上画记号，表示咽部异物感或吞咽梗阻感程度。舌根囊肿复发定为未治愈，舌根囊肿无复发定为治愈。

1.4 不良情况指标 咽部明显疼痛、痰中带血、吞咽困难、舌根运动障碍、语音障碍、呼吸气促等。

1.5 统计学处理 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料采用均值±标准差表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

20例巨大舌根囊肿均成功切除，手术时间为45～100 min，平均(52±9)min；术中出血5～25 mL，平均(14±8)mL。所有患者均在术后3～4 d康复出院。术前咽部异物感VAS为(83.1±11.2)分，术后为(10.3±3.6)分，差异有统计学意义(P<0.01)。术后有1例患者因咳嗽出现痰中带少许鲜血(该患者有慢性阻塞性肺疾病史)，予以颈部冰敷和输注止血药后停止，其他患者无明显疼痛、出血、言语含糊不清、吞咽困难、呼吸困难或喉喘鸣等并发症，不良情况发生率为5%(1/20)。术后病理报告为舌根部扁桃体样囊肿或潴留性囊肿。随访6个月～3年，均未见复发。

3 讨论

目前认为舌根囊肿与胚胎发育第4周时前肠分化紊乱有关，如甲状舌管囊肿;也有认为是炎症或创伤等因素引起腺管或淋巴管阻塞形成的，如黏液囊肿和淋巴管囊肿[4-5]。虽然为良性病变，但由于所在部位的特殊性，舌根巨大囊肿易引起喘息、呼吸困难甚至喉痉挛，还可使会厌异位，或与会厌黏附，像活瓣一样阻塞声门引起患者突然窒息死亡，因此临床上应引起足够重视。

传统治疗舌根囊肿的方法包括硬化剂注射治疗、造袋治疗、穿刺针抽取囊液和手术切除[6]。非手术方法的缺陷在于囊肿复发率高[7]。手术方式有经口内入路切除和颈外入路切除2种。经颈外入路的手术方法缺陷在于术区位置深在，切除难度大，易出血，损伤神经导致术后舌体麻木、损伤涎腺导管引起涎瘘、喉头水肿、出血量多、迟发性出血等。因此如何经口内入路切除舌根巨大囊肿，缩短手术时间、减少术中出血、避免周围正常组织损伤、加快术后创面恢复、防止或减少术后并发症的发生是急需解决的问题。随着科技的进步，CO2激光、低温等离子刀、微波、电凝钩等技术已参与辅助治疗[2]，为治疗舌根巨大囊肿提供新的治疗方案。

CO2激光自20世纪60年代问世以来，广泛应用于临床，在耳鼻咽喉科广泛应用于咽喉部良、恶性疾病的治疗。其工作原理为，CO2激光作为一种红外线，可产生光束，聚焦后形成极小的光斑，工作时产生的高温和压强可以气化和切割病变组织，并能凝缩切口处的血管，可发现显微镜下的微小出血点并及时烧灼止血[8]。与显微镜联合使用，其优势如下：调节灵活、刀口细腻、单层剥离、作用均匀、病变部位的周边组织热损伤小、感染率极低、出血少、保证术野清晰[9]。因此适合部位深且精确度高的咽喉科手术。

舌根部巨大囊肿有时很难与舌根部甲状舌管囊肿鉴别，有文献[10]报道突入喉腔的巨大甲状舌管囊肿的诊断与治疗：突入喉腔的甲状舌管囊肿，需术前行纤维喉镜明确，颈部彩超排除位于喉前正中的异位甲状腺，行颈部CT明确颈部占位并术后病理诊断明确病变性质。明确为甲状舌管囊肿后，选择全身麻醉颈外径路Sistrunk术式行甲状舌管囊肿切除术。本研究在选取研究对象时也曾遇到2例舌根部甲状舌管囊肿，术中明确囊肿来源于舌骨后，采用支撑喉镜联合颈外入路的方式切除，故并未入选本次研究。因此完善术前检查，术中仔细检查囊肿来源，合理选择手术方式可降低复发率。入选的20例巨大舌根囊肿均成功切除，手术时间短[平均(52±9)min]，术中出血量少[平均(14±8)mL]，术后并发症低(仅1例出现痰中带少许鲜血)，术后恢复良好(均顺利出院)，术后咽喉部症状改善明显，取得良好疗效。同时对于常规手术治疗后多次复发的患者采用CO2激光切除依然有效。

入选病例的舌根囊肿范围均较大，为减少术中、术后出血，避免术中损伤神经、血管和涎腺导管，所有患者均予以行支撑喉镜显微镜下CO2激光切除术。在显微镜下，操作精细，可彻底切除囊肿，并利用散大的激光斑良好的止血作用，彻底止血。囊肿切除后创面易形成腔隙，为防止术后进食时食物残渣潴留在囊腔(术腔)引起感染等并发症。嘱患者术后1周内尽量食用黏稠或软性食物，每口进食少量并缓慢吞咽。

综上所述，支撑喉镜显微镜下CO2激光切除术治疗舌根巨大囊肿具有操作精细、定位明确、止血效果好、术后组织肿胀轻、并发症少、复发率低等优势，是舌根囊肿治疗的较好选择，值得临床推广。本研究的缺陷在于，小样本病例回顾性研究，仍需扩大临床样本量，采用前瞻性研究证实激光的优势。