模拟医学教育在临床教学中的应用

张晓慧

（苏州大学附属第二医院血液科，苏州大学附属第二医院教育处临床技能中心 江苏 苏州 215004）

长期以来，临床医师的培养主要采用传统的学徒式教学方法，随着社会的发展，这种传统的教育方式已不能满足医学教育的需要。模拟医学教育是利用模拟技术创设出模拟病人和模拟临床场景，代替真实病人进行教学和实践的教育方法。[1]它具有安全性、可重复性、真实性及可操控性等特点，通过高仿真的模拟训练器，改变了直接将病人作为练习对象的传统的医师培训模式，可提高了培训效率，能明显减少医疗差错，提升医疗安全性，成为临床医师培训方式发展的新趋势。

1.模拟医学教育的发展及现状

北宋时用于针灸教学的铜人，是历史上最早的模拟医学教具。现代模拟医学真正诞生于20世纪，美国匹兹堡大学麻醉系Peter Safar教授与Laerdal合作研制了最早的心肺复苏模型。随着20世纪计算机的诞生，出现了模拟医学教学计算机交互式训练模型。它通过计算机软件将医学操作和模型结合起来，实现对一些临床操作过程及人体功能的模拟，从而进行相应医疗诊治过程的模拟练习。在过去的30年间，随着计算机软件技术的进一步发展，集全身多系统生理学、病理生理学功能及多种治疗方法于一体的高仿真模型诞生，提供了更为逼真的临床模拟教学环境，可全面培训和测试学员的理论知识、操作技能和团队协作能力。近年来，虚拟培训系统的出现将视觉、听觉和触觉进行整合并应用在医疗操作训练中。

1994—1995年美国匹兹堡大学和斯坦福大学率先建立了医学模拟中心，随后世界各国的医学院校均纷纷建立了医学模拟教育中心，并开设了相应的模拟教学课程。课程广泛涵盖诊断学、麻醉学、急诊医学等医学基础课程，更涉及腔镜技术、内镜操作等专科技能教学。所运用的模拟教学手段也多种多样，包括∶ 标准病人、模型教具、高仿真模拟人及计算机虚拟病人等。同时，也相应衍生出了包括客观化结构性临床考试(OSCE)在内的标准化评估体系。近十余年来，我国的医学模拟中心也发展迅速，2017年中国医师协会毕业后医学模拟教育专家委员会和中国医药教育协会医学模拟教育专业委员会发布了我国的医学模拟中心建设标准专家共识，[2]为中国的模拟医学教育的规范化发展做出了指导。

2.模拟医学教育的特点

2.1 安全可重复性

模拟医学教育提供了一个安全的仿真教学环境，可以在不损害病人利益的前提下提高医学生和临床医师的临床诊断能力，培养敏捷、正确的临床思维，从而减少在临床实践中的医疗事故和纠纷，同样能为医院节省成本[3]。和传统的医学教育相比，模拟医学教育的可重复性较强，而且教具可以更换，标准化病人可以培训，多次重复或者同时培训限制性较小。

2.2 真实性

模拟医学教育可以最大程度的还原临床场景，并且可以重复使用。有研究表明，随着仿真程度的增加，对培训效果的积极影响也会随之增加[4]。因此，高仿真的模拟教具越来越先进，虚拟医疗培训越来越受到重视。此外，标准化病人的运用，使得诊断、鉴别诊断以及治疗等临床思维的培训更加贴近临床实际。

2.3 可操控性

于传统的临床教学相比，在时间、地点、教具、人数等方面，模拟医学教育有更大的自主选择权。其可根据学员和教师的时间安排培训计划，整个培训过程可完全根据培训对象、要求进行调节。培训过程中可及时显示出现的问题以及造成的后果，学员根据情况及时采取补救措施强化培训效果，从而提高临床技能及应变能力。

3.模拟医学技术应用于临床教学的必要性

3.1 医学模式的转变

随着社会发展，传统的生物医学模式已逐渐转变为生物-心理-社会医学模式。医学教育的内容不仅包括诊疗技能，还包括沟通技能、职业态度与法规知识、批判性思维、危急重症病人的确认和救治等方面能力的培养。模拟医学正是以此为基础和目标参与临床教学。

3.2 临床教学资源的相对短缺

近些年来，高等医学院校医学生数量迅速增长，医学教育规模不断扩大，传统的师徒式培训模式不能满足大规模、同质化的培训需求。再者，患者及其家属自我保护意识和法律维权意识不断加强，对临床教学，尤其是侵入性、创伤性操作的配合度大大下降。这些因素均导致临床教学资源的相对短缺。模拟医学教育在一定程度上能够应对上述变化带来的挑战，它能够高仿真地还原真实临床场景，也能够在任何时间重复再现场景，使每个学习者都有机会接受同质化的教育，提高了培训效率，并保证患者的安全。

3.3 医疗技术的发展

随着科技的发展，大量新诊疗技术应用于临床，尤其是微创技术。新技术有创伤小、效率高特点，但同时对医护人员的技术水平也有着更高的要求。医护人员对技术设备的掌控能力直接决定了患者所面临的风险。在微创技术的学习过程中，通常是单人操作设备，间接接触患者，因而传统的师徒教学很难进行。医学模拟教育则能够不给患者带来损伤，也不会导致学员培训中产生心理压力，在合理的课程和个体化的反馈下能使学习更加有效[5]。

上述因素的存在使得模拟医学教育成为当代中的医学教育尤其是临床教学中必不可少的一部分。其通过培养医学生、临床医师的临床基本技能、临床思维能力、危机管理能力以及团队合作能力，提高了临床医学教育的效果，最终将有益于患者的安全。

4.模拟医学教育在临床教学中的应用形式

4.1 多媒体教学

多媒体技术是依托于计算机信息技术的发展逐渐成熟，并应用于教学实践当中的一项技术。在医学的模拟教学中，多媒体技术的应用使得老师的教学更加生动，学员可以在短时间内收获到大量的、生动的信息，并通过与理论知识联系及相互的讨论学习，在课程中得到提高，并提高了学习的主动性。此外，目前一些临床思维训练课程的进行也依赖于多媒体教学。

4.2 临床基本技能及专科技能训练

在现阶段的医院和医学类高校中，通常会选用局部训练模型作为教学器具，完成模拟教学。在上课之前，学生需要在教师的引领之下，对既往学习的理论知识和操作规范进行复习，然后开展在局部模型上的训练。在医学模拟技术不断提升的过程中，局部模型的功能性和仿真性都有了较大的提升，同时也发展了具有高仿真特点的高级综合模拟人，目前可涵盖包括急诊、内科、外科、麻醉科、妇产科、儿科等多学科的基本技能和专科技能，可以为学员提供真实模拟的实训环境。

4.3 临床综合技能和训练

目前医学模拟教学当中高端的模拟系统可为临床综合技能的教学提供平台，它包含了人体的生理功能、便携性的软件操作系统，在教学过程中可以借助计算机软件将患者的病情、治疗环境进行数字化的模拟，使其最大限度接近于临床实际诊疗过程。该临床教学可以通过情景模拟教学的方式，设定特定的临床诊疗场景，由教师指导，学员分工协作，快速制定处理方案。在此过程中还可多次练习、交换角色，锻炼学员之间的沟通协作能力、医患沟通技巧，培养面对突发紧急情况的决策能力。

5.模拟医学在临床教学中的应用对象

5.1 医学生

针对在校医学生，基本技能的模拟教学是基础，主要是实习前和毕业前的培训。基本技能是指不论学科专业、病情轻重、诊疗任务、患者病情等因素，医疗环境或者护理人员在从临床诊疗活动中所必须具备的基本能力。国家执业医师考试大纲 对基本技能做了明确规定。没有足够的临床基本技能训练，医学生不可能成为将知识向能力转化的临床医师。

5.2 专业型研究生及住院医师

2012年国家卫计委颁布了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，指出：“住院医师规范化培训是指医学专业毕业生在完成医学院校教育之后，以住院医师的身份在认定的培训基地接受以提高临床能力为主的系统性、规范化培训。”该阶段培训主要强调专业技能和综合技能，模拟医学教育正是住院医师规范化培训的坚实基础。通过设置医学模拟课程，用于培养临床实践能力、人际沟通交流和临床规范诊疗等综合能力。

5.3 专科医师，临床新技术发展迅速，很多技术推广培训工作仍以枯燥讲授的形式，学员学习效果及实际操作能力差，不能满足那些急需引进新技术的医疗单位的现实需求。模拟医学教育正改变这一现状。有资质和经验的中心可运用模拟器系统进行专科技能的实操培训，如腔镜、介入、麻醉技术等，学员通过学习切实掌握操作技能并通过考核获得证书，从而可将所学技术直接应用于实际临床工作。

6.小结

总的来说，模拟医学教育改变了传统的教学模式，它提供了一个模拟而安全的教学环境，以其独特的优势在临床教学中发挥了重要的作用，是现代医学教育的重要组成部分。但模拟医学教育也有其局限性，比如建设运行成本高，不能模拟全部临床场景应等等。因此临床教学应该根据实际情况将模拟教学应与床边教学相结合，切实促进医学教育的发展。