5例急性肛周坏死性筋膜炎护理体会

马红霞

（江苏省盐城市第一人民医院中医二科 江苏 盐城 224006）

肛周坏死性筋膜炎（Perianal necrotizing fasciitis，PNF）是一种少见的以广泛而迅速的皮下组织和筋膜坏死为特征的软组织感染，常伴有全身中毒性休克。本病是多种细菌的混合感染，其重要特征是感染只损害皮下组织和筋膜，不累及感染部位的肌肉组织。延迟诊治和护理可能会导致生命危险。PNF的死亡率高达8%～67%[1]。护理质量的好坏直接关系着患者的安危，我科2015年11月—2017年11月共收治5例肛周坏死性筋膜炎患者，经手术和药物治疗，配合及时有效的护理措施，促进患者康复。主要护理体会如下。

1.临床资料

1.1 一般资料

选取我科2015年11月—2017年11月5例肛周坏死性筋膜炎患者，其中男性4例，女性1例；年龄19～76岁，平均年龄61岁数；肛周疼痛3～7天急诊入院；诱因：2例是直肠异物引起，2例为肛周脓肿诱发，1例原因不明；3例患者合并糖尿病；1例患者术后出现感染性休克，血压70/50mmHg，表现为精神差，面色苍白，脉搏细速，尿少；5例患者出现不同程度发热、血象升高、肛周肿块隆起等症状。1例患者白细胞最高达37.40×109/L；典型病例见肛周及会阴部红肿硬痛，皮色发黑，触痛，伴捻发音，表皮破溃，渗液有恶臭味。二例患者出现排尿困难。

1.2 手术方式

患者入院后给予手术治疗同时全身抗感染治疗。在局麻下行广泛清创引流术，深部脓腔用引流管固定引流，便于通畅引流及冲洗。根据伤口病情需要作二次或多次清创。

1.3 结果

5例肛周坏死性筋膜炎，3例经及时救治和精心护理痊愈出院。2例经适当处理后尽快转上级医院救治，经跟踪随访也痊愈出院。

2.护理措施

2.1 心理护理和术前准备

本病起病急，进展快，病情重。患者对疾病相关知识缺乏，非常担心手术风险和治疗效果。耐心听取并解答病人或家属的疑问，以减轻他们的疑虑，使患者积极配合手术及护理。告知手术是局部麻醉，相对安全，费用少，正常饮食，不需禁食，术前排空大小便，清洗会阴肛周，术中取俯卧折刀位。准备术中用药及手术用物，输液建立静脉通道。

2.2 生命体征的观察

术后24小时卧床休息，取舒适卧位。定时测量T、P、R、BP ，监测血氧饱和度，观察患者精神状态、肢体末梢温度、尿量等情况，倾听患者主诉，如有异常病情立即汇报医生及时处理。病例周某术后血压70/50mmHg，立即给予补液扩容，予胶体溶液羟乙基淀粉500ml静脉滴注，提升血浆胶体渗透压，迅速增加血容量，改善微循环。心电监护至病情平稳，观察用药效果及不良反应。按需复查电解质、血象、生化指标等；按需补充水分及电解质，维持机体内环境稳态。

2.3 伤口护理

（1）观察了解术中情况，伤口彻底清创冲洗后置橡皮筋、引流管充分引流，早期渗液较多，包封敷料潮湿后及时给予更换无菌纱布，防止渗液浸湿肛周皮肤。密切观察肛周局部红肿情况，询问患者肛周疼痛是否减轻。术后患者术后疼痛,遵医嘱应用止痛药物。（2）术后当天嘱患者卧床休息，防止手术创面出血。（3）术后保持肛周清洁，每次便后用温开水洗净肛门，防止大便污染手术切口。（4）熏洗坐浴：熏洗剂用于肛肠疾病术后坐浴治疗，疗效显著。清热解毒中药煎剂熏蒸坐浴，每日二次。（5）伤口换药，早期创面用3%双氧水、生理盐水、0.2%甲硝唑注射液冲洗清洁换药。冲洗双氧水要注意安全，可适当稀释，控制用量及冲洗压力，预防空气栓塞[2]；不能冲入肛门直肠内，避免引起肠内膜损伤。双氧水冲洗的目的使组织氧化，形成不利于厌氧菌生长的微环境，以控制感染的蔓延和扩散。甲硝唑冲洗创腔有防止继发感染及杀灭厌氧菌的作用。但双氧水因刺激性较大，坏死筋膜脱落后要及时停用，用生理盐水和甲硝唑冲洗换药即可。若创面肉芽组织生长良好，改用凡士林纱布外敷创面，促进愈合减少渗出。根据患者伤口渗液及愈合情况逐步拆除引流管及橡皮筋，双股橡皮筋剪成单股，单股橡皮筋换成零号丝线，最后完全拆除，减少刺激性，更利于愈合。换药时动作轻柔，尽可能减轻疼痛。换药后处理，所有换药器械浸泡消毒后清洗高压灭菌，敷料及一次性用物焚毁。每日用红外线烤灯照射创面20～30分钟，促进伤口愈合。（6）根据患者体力情况，力所能及的下床适量活动，促进伤口引流，活动过程中注意安全。

2.4 抗生素的治疗

除广泛切开引流外，还应选用对需氧菌和厌氧菌有效的广谱抗生素，并静脉联合足量用药。由于厌氧菌培养需要特殊条件，在基层医院和急诊条件下难以开展。以后根据细菌培养和药敏试验结果及时调整用药。药物现配现用，合理安排用药顺序，维持有效血药浓度。一旦感染控制，体温、白细胞恢复正常应停用抗生素，以防二重感染的发生。

2.5 全身营养支持

PNF患者坏死组织渗液多，造成蛋白质丢失，饮食上要给予营养丰富清淡易消化的高蛋白、高热量、富含维生素的食物。必要时静脉补充白蛋白、氨基酸等。全身营养支持可增加机体抵抗力，对创面的愈合起着极其重要的作用。

2.6 有效控制血糖

进行糖尿病健康知识宣教、合理饮食控制、密切监测血糖情况、遵医嘱及时调整胰鸟素注射剂量、口服降糖药物等综合治疗护理措施、有效控制血糖接近正常。这样才能利于感染控制，促进伤口愈合。

2.7 术后常规护理

（1）安置单人房间：定时通风，房间做好消毒清洁工作，每日消毒液擦拭地面二次，拖把专用。（2）术后早期创面渗液多，包封敷料潮湿后及时更换无菌纱布，保持内裤床单清洁干燥。（3）做好基础护理，保持口腔皮肤清洁。（4）保持大便通畅，给予饮食指导，食物新鲜卫生，防止饮食不洁引起腹泻，增加伤口污染。避免辛辣油腻刺激性食物，多吃润肠通便的食物。空腹多喝水。秘便患者可口服润肠通便中药麻仁丸等。理想是便质软畅，日行一次。（5）预防泌尿系感染：做好留置导尿管的护理。

2.8 健康知识宣教

常言道防治结合，预防为主，防患于未然。本科收治的5例PNF中的二例是继发于直肠肛门枣核取出术后。当中1例男性患者枣核滞留时患者说大便五天未行，局部损伤加长时间大量细菌污染，出现肛周疼痛就诊医生取出枣核，患者自认为已解决问题，要求出院，劝说予以留观，才有了及时发现问题及时处置的机会。大枣是人们平时常吃的食物之一，进食时不能马虎，切勿囫囵吞枣。还要养成定时排便的好习惯。口源性直肠肛门异物临床因为少见，为了做预防知识宣教，把我科今年又收治1例住院号为1800664肛门异物为枣核的患者呈现给广大读者予以重视。肛门疼痛一天入院，专科检查提示肛门内异物嵌顿，术中见异物尖锐处刺于左右侧齿线肛窦处，取出异物为两头尖锐的枣核，长约3cm，粘膜破损处予以清创消毒，由于就医处置及时，患者痊愈出院。否则又有发展成此病的可能。机体抵抗力低下是导致此病的诱因，其中20%～70%为糖尿病患者[3]。因此要重视基础疾病的治疗。

3.讨论

肛周坏死性筋膜炎由于早期临床表现无明显特征性，导致治疗的不及时。少数医护人员缺乏对此疾病的认识，认为发热、血象高首先判断为感染，抗生素一用就是3～7天，往往疏忽了肛周坏死组织的处理，延误了手术时机。所以最好选择合适的专科医院就诊[4]。PNF早期主要表现为局部疼痛、肿胀、皮肤红斑、变硬等炎症表现，不易明确诊断，随着疾病的发展，较为特异性的表现为按压局部有握雪感，并可闻及捻发音。术中切开发现皮下浅筋膜坏死广泛而肌肉正常即可明确诊断[5]。曾有报道在起病6d后做广泛切开引流的患者，病死率高达50%以上，起病2d天内广泛切开引流者，则无死亡病例发生[6]。及早手术不仅关系着患者能否痊愈，还关系着患者恢复时间。肛周坏死性筋膜炎是一种危重病症，护理的重点和难点是围手术期的病情观察和创面护理，根据患者的具体情况采取针对性的护理措施，及时有效的护理不但可以防止或减少并发症的发生，也可以及时发现问题，为医生的治疗提供依据，减轻患者痛苦，促进伤口愈合，促进患者早日康复。