过敏性休克致急性心肌梗死误诊误治1例

胡海军

（福建省军区福州第四干休所门诊部 福建 福州 350011）

1.病例资料

男，82岁。出现心悸、冷汗、头昏、四肢皮疹、腹部皮疹症状六小时后入院，有高血压病史20年，冠心病史10年，脑梗死病史6年由于入院上午存在干咳症状，患者曾自行服用杏仁止咳糖浆，并在服药半小时之后突然感到气急、胸闷，在腹部及肢体处出现红色皮疹，并且伴随有大汗淋漓、瘙痒症状，救护车从接到患者到到达医院用时八分钟，在运输途中为患者实施心电监护与血压测量，其值分别为38次/分、80/50mmHg，并给予患者0.5毫克阿托品与20毫克多巴胺实施静脉注射，入院急诊查体：血压120/70mmHg，心率68次/分，表现为腹部与四肢部位存在明显的红色皮疹，并且双肺底能够听到湿罗音，心律不齐。查血白细胞15.6×109/L，中性粒细胞0.765，乳酸脱氢酶778U/L，肌酐150μmol/L，肌红蛋白显示为弱阳性，为患者开展头颅CT检查，检查结果表明，存在脑萎缩与脑梗死，心电图检查结果显示：V1-V6导联T波低平、室性期前收缩。入院诊断为：肺部感染？肾功能不全、心律失常、冠心病、脑梗死、过敏性休克。为患者静脉注射10毫克地塞米松，将2克头孢美唑加入到250毫升浓度为5%的葡萄糖溶液当中实施静脉滴注，并且要给予患者保护胃黏膜、扩容等方面的治疗，在入院五个小时之后，患者突然出现病情加重现象，血压测量值为67/40mmHg，并且双肺能够听到多量湿性啰音，存在明显的皮疹增多现象，并且出现呼吸困难症状，心电图结果显示：心率值为108次/分，频繁出现室性早搏，多导联ST段明显下降，随将患者转入到心内科重症监护室当中，心电监护显示患者存在频发室性早搏，窦性心动过速，短阵室性心动过速。急查天冬氨酸转氨酶168U/L，肌酸激酶690U/L，肌酸激酶同工酶87U/L，乳酸脱氢酶1863U/L；肌钙蛋白11.2ng/ml，肌红蛋白560μg/L。补充诊断：心功能Ⅳ级、急性肺水肿、急性心内膜心肌梗死，为患者应用肾上腺素、多巴胺、胺碘酮、甲泼尼龙等实施抢救，应用肾上腺素即发生心室颤动，经心肺复苏2小时抢救无效死亡。

2.讨论

2.1 诊断依据

过敏性休克是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，在免疫机制的作用之下，短时间当中所触发的一种非常严重的全身性过敏性反应，并且该病不仅严重程度剧烈，而且为突然发生，如果不能及时给予患者有效的处理，

常可危及生命。本例所选患者是在自行口服了杏仁糖浆半小时之后在腹部与肢体处出现红疹伴瘙痒，并且伴随有心率下降、血压下降、大汗淋漓症状，所以将其诊断为过敏性休克，在为其实施对症处理之后，其生命体征基本处于稳定状态，但是患者两肺底能够听到湿性啰音，是不排除存在肺部感染的可能性，给予头胞美唑抗感染，几个小时之后发现患者皮疹明显增多，判定可能是因为药物在此引发的过敏反应，入院之后为患者开展心电图检查，其检查结果表现为进展性改变，并且心肌酶谱明显增高，肌钙蛋白为阳性，所以诊断为过敏性休克所导致的心肌梗死。

2.2 诊治教训

（1）在发生过敏性休克时，患者的过敏阈值降低，可能导致一些原本存在过的过敏药物转化成为过敏原[1]。该患者服用杏仁糖浆致敏，说明属过敏体质，在经历过过敏性休克之后，存在很多禁忌，过滥用药，在没能排除肺部感染之前，直接为患者应用头孢类抗生素开展治疗的做法不合理，从而导致了过敏性休克的再次发生。（2）在发现老年人出现过敏性休克之后，应对其生命体征予以密切观察，特别是对于存在冠心病病史的患者，有可能会出现不稳定性心绞痛，严重时会诱发急性心肌梗死，本例患者就是经历了这样的过程中，最为因为急性心肌梗死诱发阿斯综合征导致死亡。（3）在出现过敏性休克时，是否可以为患者应用肾上腺素也是目前争议比较大的问题，有研究文献指出外源性肾上腺素有可能会促使前炎症因子及肥大细胞释放血管活性因子对已经存在的冠状动脉痉挛产生加重作用，从而诱发急性心肌梗死，所以说在过敏性休克患者出现急性心肌梗死时，若是立即给予患者外源性肾上腺素，就有可能诱发心源性猝死，本例患者在应用肾上腺素之后就出现心室颤，最终因为抢救无效死亡，所以说，在老年冠心病患者出现过敏性休克之后，是否为其应用肾上腺素开展治疗是需要慎重考虑的，对于已经诱发急性心肌梗死的患者，尤其是要禁用肾上腺素。