产科患者硬脊膜穿刺后头痛防治

杨玉霞

（四川成都新生堂妇产医院麻醉科 四川 成都 610036）

1.定义

根据国际头痛协会的规定硬脊膜穿刺后头痛按以下标准来界定：

（1）坐下或站着15min内，头痛加重，以及躺下后15min内缓解，至少具备以下症状中的一条：

①颈部僵硬；②耳鸣；③听觉迟钝（听觉敏感度降低）；④恶心；⑤畏光。

（2）进行过硬脊膜穿刺

（3）头痛发生在硬脊膜穿刺后5d内

（4）头痛在以下任意情况下缓解：

①在1周内自发缓解；②硬膜外注射自体血后48h内缓解。

2.病理生理学

目前硬脊膜穿刺后头痛的病理生理学尚不完全清楚。放射性核素造影技术证实，硬脊膜意外刺穿可使脑脊液漏出过多，导致颅内压降低。低脑脊液容量引起蛛网膜下腔压力下降。MRI研究显示，颅内组织结构疏松和脑膜血管舒张引起的脑膜显影增强。故而认为：直立位时，脑脊液低压力可导致颅内疼痛敏感的组织结构收到牵引，或者脑脊液的丢失会导致脑静脉血管代偿性舒张。此外，如果在穿刺过程中，阻力消失法使用了空气，又发生了硬脊膜意外刺穿，空气注入脑脊液会在很大程度上增加头痛发生的可能性，但研究发现这种头痛发作快，但持续时间短，可与其他类型头痛做鉴别诊断。

3.发生率

由于性别和年轻的原因，硬脊膜穿刺后头痛在产科患者中的发生率相对要高。这也和穿刺针的大小和设计有关，也与麻醉师的经验有关。硬膜外镇痛发生的意外性硬脊膜刺穿，有经验的麻醉师操作时，产科患者无痛分娩的硬膜外置管引起的意外性硬脊膜刺穿发生率接近1%。然而，在训练住院医师的医院中，实际发生率高于1%。硬膜外穿刺针引起的硬脊膜刺穿的产妇，高达80%会发生硬脊膜穿刺后头痛。剖宫产麻醉中腰麻引起的硬脊膜刺穿，或作为腰硬联合麻醉中的一部分的硬脊膜刺穿。由于细而尖的腰麻针的使用，腰麻后硬脊膜刺穿的发生率要比意外性硬脊膜刺穿后的硬脊膜穿刺后头痛低很多。

4.意外性硬脊膜刺穿的预防

在硬膜外刺穿刺的过程中，为减少意外性硬脊膜刺穿发生率采用了各种方法。

（1）空气与生理盐水

英国产科麻醉协会的调查显示，判断硬膜外间隙最常见方法是持续推进硬膜外针并用盐水试阻力消失（58%的麻醉师采用此法），其次是间隙推进硬膜外针并用空气阻力消失（21%的麻醉师采用此法）。2009年一项分析比较了空气与盐水作为硬膜外穿刺时阻力消失的介质的并发症。该报道中，许多小型研究认为空气阻力消失法会增加硬脊膜穿刺后头痛并发症的发生率，但又指出，本研究需要进行更大型样本容量，克服不均一性和罕见的发生率，以确定硬膜外导管置入期间阻力消失的最佳介质。

（2）穿刺针类型

国外一项前瞻性临床试验比较了18Gsprotte针与17GTuohy针。该实验纳入了三个3级产科中心的1077名产妇，随访7天，按硬脊膜穿刺后头痛的标准判断患者是否有颈痛或头痛。没有发现这2种针在意外性硬脊膜刺穿发生率方面有明显差异。

（3）超声引导

迄今为止，没有研究发现超声引导下硬膜外穿刺能减少意外性硬脊膜刺穿的发生率。

（4）腰硬联合麻醉

一项包括19个临床试验（2658位妇女）的系统回顾表示，腰硬联合麻醉和硬膜外麻醉在硬脊膜穿刺后的头痛发生率方面没有差异。

在18Gsprotte与17Gtuohy硬膜外针的比较中，发现硬脊膜穿刺后头痛的发生率有显著性差异。在17Gtuohy针组，意外性硬脊膜刺穿引起的硬脊膜穿刺后头痛更加频繁（100%与55%）。18Gsprotte针在硬膜外穿刺时更有技术上的挑战。而且，大量英国的数据库统计表明，18Gsprotte针的使用可以减少头痛的发生率，但是意外性硬脊膜刺穿的发生率没有差异。

（5）进针方向

没有研究发现在硬膜外穿刺时Tuohy横向或向头侧进针的意外性硬脊膜刺穿发生率或头痛发生率有什么不同。

（6）蛛网膜下腔导管

意外性硬脊膜刺穿后，有人认为，蛛网膜下腔置管可以减轻刺穿口的感染、加速刺穿口的愈合以及减少硬脊膜穿刺后的头痛发生率。而在顺产和剖宫产过程中，蛛网膜下腔置入导管行连续腰麻，意外性硬脊膜刺穿后头痛发生率没有差异。

大型临床试验显示，保留蛛网膜下腔导管，意外性硬脊膜刺穿后硬脊膜穿刺后头痛明显减少。这个试验比较了意外性硬脊膜刺穿后分娩即刻或分娩后24h立即拔出蛛网膜下腔导管或在意外性硬脊膜刺穿后，在其他间隙重新进行硬膜外穿刺。硬膜外穿刺后头痛的发生率在重新硬膜外麻醉组是91.9%，在即刻拔除组是51.4%，在延迟拔除组是6.2%。

蛛网膜下腔置管用于这种目的在逐渐增加，然而，由于产后会把其他药物误注入蛛网膜下腔导管，有注入性脑膜炎的并发症报道，所以这一做法存在争议。有研究表明，意外性硬脊膜刺穿后，第二产程的持续时间（下坠力）与硬脊膜穿刺后头痛有关，然而，这只在一家机构的33名产妇的并按回顾分析中有报道。没有发现其他证据可以支持这个理论。

（7）预防性硬膜外血液补丁

硬膜外血液补丁用于意外性硬膜外刺穿的预防效果还不确定。然而，在双盲随即临床试验中，预防性硬膜外血液补丁组与“假补丁”组相比没有显著差异。2010年，关于硬膜外血液补丁用于硬膜外刺穿后头痛的预防和治疗的Cochrane系统评价认为，要得出关于硬膜外血液补丁在预防硬膜外穿刺后头痛中的作用的可靠结论，需要进一步充分有力的随机试验。

（8）Epimorph的注射

在不小心穿破硬脊膜后，在硬膜外腔间隔24h分别2次注射3mg不含防腐剂的吗啡，可减少硬脊膜穿刺后头痛的发生率。这在最近一项前瞻性随即对照试验中得到证实。Epimorph是意外性硬脊膜刺穿后预防硬脊膜穿刺后头痛的一个简单有效的方法，并且它也可以减少硬膜外血液补丁的用量，然而这种方法的安全性尚未建立。需要大量的临床试验来证实其安全性可可靠性。

（9）促皮质激素的应用

最近的一个随机对照试验发现，静脉注射促皮质激素的应用可以明显减少意外性硬脊膜刺穿后头痛，也减少了对硬膜外血液补丁的需求。在硬脊膜穿刺后头痛的治疗中，促肾上腺皮质激素（ATCH）类似物的机制不清楚，因为硬膜外硬脊膜穿刺后头痛的确切发病机制也不清楚。ACTH类似物可以是醛固酮的量增加，影响水钠吸收，导致总循环血容量增加。也许血容量的增加导致了硬膜外水肿或者硬脊膜的修复。还有人为，促皮质激素可能作用于阿片类受体，因此可以降低硬脊膜穿刺后头痛的严重性。

（10）在硬膜外或蛛网膜下腔预防性注入盐水

一旦局麻药的作用消退，就在硬膜外腔预防性注入盐水，这对预防硬脊膜穿刺后头痛并无益处。然而在一个非随机性的研究中，在蛛网膜下腔注入10ml盐水似乎可减少硬脊膜穿刺后头痛的发生率。

5.临床实践

2005年英国麻醉师的一份调查显示，许多麻醉师通过蛛网膜下腔置管处理意外性硬脊膜刺穿。在澳大利亚，更常见的做法是重新选择硬膜外间隙。蛛网膜下腔置管的安全性也受到重视。美国麻醉师更倾向于重新选择硬膜外间隙。蛛网膜下腔导管经常在分娩后拔除。在英国，很多医院对意外性硬脊膜刺穿及硬脊膜穿刺后头痛的处理有书面流程，美国人则没有相关处理流程。

6.总结

产科患者硬脊膜穿刺后头痛的预防及管理一直对麻醉医生是挑战。可能预防硬脊膜穿刺后头痛的技术包括：使用细穿刺针，使用针尖样穿刺针，硬膜外注射吗啡，蛛网膜下腔置管，静脉注射促皮质激素，但仍需要进一步调查研究。尽管成功率不高，硬脊膜穿刺后头痛的最佳疗法是硬膜外血液补丁。如果在硬膜外穿刺后24h后进行，有证据证明，可提高硬膜外血液补丁的成功率。未来的研究中，设计更合理、更大样本含量的随即对照试验有助于深入了解硬膜外血液补丁的最佳利用以及其他治疗方法。然而由于意外性硬脊膜刺穿和硬脊膜穿刺后的头痛发生率低，这种试验很难进行。