骨水泥型加长柄双动半髋治疗21例老年股骨转子间不稳定性骨折的体会

吕少彬

（施秉县妇幼保健计划生育服务中心 贵州 施秉 556299）

股骨转子间骨折是老年人常见的骨折类型，研究显示跌倒与骨质疏松是主要致伤机制。骨质疏松导致骨骼强度减弱，脆性增加，特别是髋部，一旦出现骨质疏松骨皮质便变薄，骨小梁稀疏，无法承受较大压力和形变，因此容易发生骨折，而且经常出现不稳定性骨折，特别是出现大小转子和颈都粉碎性骨折。治疗股骨转子间骨折传统多用髓内固定，随着人工髋关节材料的改进和髋关节置换技术的提高，现在用加长柄髋关节治疗不稳定性转子间骨折技术越来越成熟，通过多次学习，我采用骨水泥型加长柄双动半髋关节置换术治疗老年股骨转子间不稳定性骨折收效良好，现总结报告如下。

1.临床资料与方法

1.1 一般临床资料

本组21例病例男9例，女12例，年龄70～91岁，平均（78.5±2.6）岁。受伤位置：左侧10例，右侧11例。骨折按Evans分型，Ⅲ型8例，Ⅳ型13例。大转子骨折块钢丝固定5例、丝线缝合固定7例，小转子复位钢丝固定9例，所有患者伴有不同程度的骨质疏松，其中合并高血压12例，糖尿病6例，冠心病3例。

1.2 方法

麻醉方法：全麻19例，硬膜外麻醉2例。手术方法：髋关节后外侧手术入路，逐层切开，近端显露到髋臼边缘，远端显露到骨折线最远处，保留大转子肌腱附着的大骨折块，尽量确保髋关节周围肌腱的连续性，从近端骨折处将股骨头取出，清理掉不容易固定的碎骨块，小转子骨折的先找到小转子，试复位，确定小转子能复位后先放开，将患肢屈髋屈膝足底朝天摆放控制好，按前倾角12～15度扩髓，扩到拨出时比较紧时先上假体试模测试，检查长度合适，活动髋关节好后，取下试模，冲洗干净髓腔后，放好远端塞，将调好的骨水泥灌入髓腔，插入假体柄固定于前倾12～15度方向，12分钟后检查假体柄固定牢固可靠后，装上准备好的双动头，将头放进髋臼，恢复髋关节正常力线后，再固定小转子和大转子。 再次检查髋关节活动度和稳定性，可靠后，冲洗术野，引流，逐层缝合。手术时间70～13分钟。术后常规抗生素治疗3～5d，24h后根据患者病情进行相关的功能锻炼。

1.3 手术效果评定

采用Harris评分标准对患者髋关节功能进行评定，主要内容包括疼痛、活动、有无畸形、行走等，优：≥90分；良：80～89分；可：70～79分；差＜70分。

2.结果

2.1 手术效果

优14例，良5例，可2例，差0例，优良率为90.48%。

2.2 术后情况

术后下床活动时间3～14d，平均（5.1±2.5）d。住院时间15～25d，平均（18.2±2.6）d。 所有患者均恢复良好出院，无死亡病例，无切口感染现象。术后1、3、6、12月复查X线，所有患者假体稳定。

2.3 随访结果

术后患者都很满意， 随访中所有的患者均能行走，其中18例可单独行走，3例依靠助行器行走。

3.讨论

老年转子间不稳定性骨折破损程度重，特别是大小转子都粉碎性骨折时，髓内固定难度也很大，处理更为棘手。骨水泥长柄双动半髋能解决近端支持不足的问题，能够确保患者早期负重行走，缩短卧床时间，降低并发症的发生，因此骨水泥长柄双动半髋成为很多医生治疗老年转子间骨折不稳定性骨折的选择。但也有学者提出质疑，认为转子间骨折进行置换术时需要对大、小转子复位，手术创伤大，手术时间长，手术风险大。同时术中解剖标志不清，植入的假体植入位置控制难度大，假体近端无法达到稳定固定。通过对这21例病例的回顾，笔者有以下几点体会。

3.1 严格掌握适应症

要确保手术安全有效，必须严格掌握其适应症。我们选择做骨水泥双动半髋的标准：（1）70岁以上，且伴有骨质疏松，评估内固定有困难者；（2）骨折类型按Evans分型选Ⅲ型、Ⅳ型患者；（3）通过身体功能评估手术可耐受，无药物过敏；（4）有合并症不宜长期卧床者。

3.2 术中体会

（1）臀中肌止点复位固定有利于恢复其相关功能，因此作为臀中肌止点的大转子必须复位固定，对于转子间粉碎的骨折块患者，除臀中肌止点的大骨块，不强求复位固定。（2）小转子是安装假体柄确认前倾角的标志，但是要固定好后再扩髓也会花很多时间，我们是先将小转子试复位后用电刀作标记，上好假体后再来固定。（3）前倾角我们通过患肢标准的屈髋屈膝体位来控制，虽然有很大的不确定性，但从做下来看还是可控的。

作为基层医院的医生，理论和实践都不足，只是将工作中的一点体会表达出来，不妥的地方会很多，恳请大家多批评。