急性淋巴细胞白血病误诊为传染性单核细胞增多症1例

毛井兵 蒋雪梅 王艳春

（昆明市儿童医院感染二科 云南 昆明 650000）

病例资料：患儿，男，8岁6月，因“颈部包块半月，发热3天”入院。患儿入院前半月无明显诱因出现双侧颈部包块，逐渐增大，大者约3×5cm，无红肿，无压痛，无流脓、渗液，无吞咽及呼吸困难。病后就诊当地医院，口服药物治疗，包块稍有缩小。入院3天前出现发热，热峰39.0℃，伴有眼睑浮肿，阵发性腹痛，脐周为主，不剧，可自行缓解，无畏寒、寒战，无头痛、呕吐，无皮疹。偶有咳嗽，无喘息、气促，无腹胀、腹泻，无四肢关节肿痛，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿。

入院查体：T37.4℃，HR 103次/分，R 22次/分，Wt 25.5kg，一般情况及精神稍差，神清，全身皮肤无皮疹及出血点，双侧颈部及颌下扪及多枚肿大淋巴结，大者约4×2cm，质中、活动欠佳、有轻压痛，局部皮肤无发红及破溃。双眼结膜无充血，眼睑稍浮肿。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。咽部充血，双侧扁桃体III°肿大、充血，可见白色点状渗出物附着。颈软，胸廓对称、无畸形，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，无罗音。心音有力，律齐，腹平软，无压痛及反跳痛，肝于右肋下约4cm，质软、边锐、无压痛，脾左肋下2.5cm可及，肠鸣音正常。肢端暖，未引出病理神经征，四肢肌力、肌张力正常。

门诊资料：本院血常规：WBC 20.86×109/L，N 12.5%，L 59%，RBC 4.5×1012/L，Hb 136g/L，PLT 145×109/L，CRP 1.63mg/L，检出异形淋巴细胞13%。腹部B超提示脾轻度肿大，肠系膜淋巴结肿大，大者约1.4×0.7cm，双侧颈部、颌下淋巴结肿大。

初步诊断：传染性单核细胞增多症

诊治经过：入院后完善相关检查发现，2017-05-15血常规：淋巴细胞百分率68.9%，白细胞计数15.89×109/L，血小板计数123×109/L，血红蛋白130g/L，异形淋巴细胞15%；肝功：谷丙转氨酶1047U/L，谷草转氨酶1021U/L，直接胆红素49.9μmol/L，总胆红素59.4umol/L；肾功、心肌酶正常；体液免疫、电解质正常；淋巴细胞亚群测定：CD16+CD56+ 3.92%，CD19+ 5.88%，CD3+90.20%，CD3+CD4+ 17.65%，CD3+CD4+CD8+ 1.96%，CD3+CD8+68.63%，CD4/CD8 0.26%。B超：（1）肝大，肝实质回声增强声像图（2）胆囊壁增厚声像图（3）脾中度肿大声像图。目前检查仍考虑传染性单核细胞增多症，使用更昔洛韦抗病毒治疗，保肝治疗，同时加用丙球支持治疗。患儿持续发热，加用地塞米松抗炎治疗。

入院后第3天，EB病毒测定：EB病毒衣壳抗原IgG抗体（低亲和力）阴性，EB病毒衣壳抗原IgG抗体（高亲和力）阳性(+)，EB病毒核抗原IgG抗体阳性(+)，EB病毒衣壳抗原IgM抗体阴性，EB病毒早期抗原IgG抗体阴性，EB病毒衣壳抗原IgG抗体阳性(+)，提示既往EB病毒感染。EB病毒DNA测定阴性。临床考虑类传染性单核细胞增多症可能，继续寻找其他病原体。

入院后第5天，发热第10天，患儿发热仍未缓解，复查血常规：超敏C反应蛋白0.89mg/L，血红蛋白125g/L，淋巴细胞百分率91.2%，中性粒细胞计数0.41×109/L，血小板计数95×109/L，白细胞计数12.56×109/L。发现有血小板及粒细胞减低。考虑合并嗜血细胞综合征可能，予完善骨髓穿刺。次日骨髓涂片报告急性淋巴细胞白血病。转血液科，最后确诊急性T淋巴细胞白血病（中危）

讨论

小儿传染性单核细胞增多症是EB病毒感染所引起的机体的淋巴细胞反应性增生性的疾病，症临床表现是以淋巴结肿大、肝脾肿大、咽峡炎、发热、外周血中淋巴细胞增多同时异型淋巴细胞及血液中检出 嗜异性凝集抗体和EB病毒抗体作为特征。该例患儿以发热、淋巴结肿大起病，伴有双眼睑浮肿，扁桃体渗出，肝脾肿大，外周淋巴结细胞比例＞0.5和异型淋巴细胞比例＞0.10。根据1975年Hoagland’s提出的标准[1]患儿符合传染性单核细胞增多症诊断。但患儿病原学依据不足，EB病毒抗体谱仅提示既往感染，无现症感染抗体，EB病毒DNA检测阴性。亦有巨细胞病毒感染、支原体感染等引起类传染性单核细胞增多征。但需排外其他非感染性疾病后诊断，同时须有其他病原学诊断依据。

该例患儿病初三系无明显异常，白细胞升高，考虑为炎症所致，无贫血，血小板减少，故虽然有发热、肝脾淋巴结肿大，但未首先考虑血液系统恶性疾病。近年不典型血液系统恶性疾病报道较多。传染性单核细胞增多症并发症较多，常见有血液系统并发症：（1）肝功能损害（2）血液系统病变：占25%～50%，包括溶血性贫血，血小板减少，粒细胞减少，溶血尿毒症，弥漫性血管内凝血[4]。

该例患儿肝损害及血液系统两系下降都可能误诊为传染性单核细胞增多症的并发症，但患儿缺乏EB病毒感染证据，发热持续不退，担心严重并发症嗜血细胞增多症而选择做骨髓穿刺。穿刺结果提示急性淋巴白血病。但确诊后反思该病人，诊断传染性单核细胞增多症亦有诸多需要斟酌之处：（1）患儿除有颈部淋巴结肿大，腹股沟多处淋巴结肿大（2）眼睑浮肿多考虑为颈部淋巴结肿大压迫淋巴回流引起，故该症状对传染性单核细胞增多症的诊断无特异性（3）该患儿无EB病毒现症感染的证据。本例患儿提示我们，异形淋巴细胞不是诊断传染性单核细胞增多的金标准，当出现血液系统指标变化时需要警惕血液体统恶性疾病的可能，在正确的时机选择做骨髓穿刺。