中医药对阿片类药物相关性便秘的治疗作用研究进展

方 靖

作者单位：杭州市余杭区第一人民医院中医科（杭州311100）

阿片类药物是缓解肿瘤患者癌痛的主要手段，它能明显减轻患者的疼痛，但又能引起多种不良反应，如阿片类药物所致的便秘（opioid-induced constipation，OIC），广泛存在于服用阿片类药物患者中，其可能导致的并发症和不良反应，包括消化不良、腹胀、粪便嵌塞、感染、疼痛、生活质量下降等[1]。OIC 的主要形成机制：一是直接作用于中枢，抑制中枢使得排便反射不敏感，使胃肠动力下降，肠液分泌减少，二是作用于胃肠道平滑肌，引起胃排空延迟、减少消化液的分泌导致粪便硬结、损伤肛门括约肌与直肠膨胀之间的反射加重便秘[2]。传统通便药（如聚乙二醇3350）不足以应对阿片类药物相关性便秘，因为OIC 的病理生理机制远较功能性便秘复杂、顽固，而且OIC 患者个体间差异较大[3]。中医认为，服用阿片类药物的患者多为中晚期肿瘤患者，在手术、化疗、放疗等因素的影响下患者处于阴阳气血俱虚的状态。强阿片类药物辛香走窜，易耗散精气津液，进一步加重了气虚、阴虚、气滞的症状，其引发的便秘也以气虚、阴虚、气滞为主[4]。中药能有效改善OIC，调整胃肠运动功能、润肠通便。本文根据药物的组成，从以攻为主、以补为主、攻补兼施三方面阐述中医药对OIC 的治疗作用研究进展。

1 以攻为主

以攻为主的方剂主要针对实证或以实为主的虚实夹杂型便秘，用药以攻泻为主，常用大黄、芒硝、番泻叶、枳实等泻下攻伐之品。

钟斯婷等[5]将80 例OIC 患者随机分为治疗组42 例和对照组38 例，治疗组采用六磨汤口服配合艾灸疗法，对照组给予麻仁软胶囊口服，得出治疗组总有效率为90.5%，对照组为76.3%，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后便秘评分治疗组较对照组降低更显著（P＜0.05）。石芳等[6]选取120 例患有OIC 的癌痛患者，随机分为治疗组（番泻叶颗粒剂组）和对照组（乳果糖口服溶液组），结果显示治疗组总有效率98.3%，对照组为76.67%，两组差异有统计学意义，且两组患者腹痛、腹泻、呕吐的发生无明显差异。另有研究显示，番泻叶能明显改善OIC，但腹痛、腹泻发生率增高[7]。中药涤肠汤（枳实、厚朴、番泻叶、莱菔子、青皮、芒硝）灌肠对照甘油灌肠，总有效率分别为93.33%和67.67%，中药组优于对照组（P＜0.05）[8]。降逆宽肠汤（半夏、玫瑰花、鸡内金、旋复花、枳壳、莱菔子、大黄、厚朴）可改善OIC 患者临床症状且无明显不良反应发生[9]。

2 攻补兼施

肿瘤患者的便秘多为本虚标实，泻下通便的同时常可加补益正气的药物以防伤正。临床常用大承气汤为基础方进行加减，如增液承气汤有滋阴增液、通便泄热的作用，黄龙汤有攻下热结、补气养血的功效。

陈婷[10]将108 例此类患者随机分为治疗组和对照组各54 例，予增液承气汤加减对照乳果糖口服溶液，两组患者均连续用药1 周为1 个疗程，停药后随访观察1 周。治疗组总有效率94.4%，对照组为81.5%，治疗组明显高于对照组（P＜0.05）[10]。多项研究表明，增液承气汤加减能明显改善恶性肿瘤患者阿片类药物引起的便秘[11-12]。李剑英等[13]用加味增液承气汤治疗肠燥津亏型OIC 患者，实验分为中药组（加味增液承气汤）、西药组（乳果糖阻）、中西组（加味增液承气汤＋乳果糖组），治疗后中医证候改善总有效率分别为83.3%、66.7%、100%，中药组、中西组优于西药组（P＜0.05），且中西组优于中药组（P＜0.05）。吕保阶[14]用中药加味调胃承气汤灌肠治疗中重度OIC 患者200 例，对照乳果糖口服治疗，治疗后中药组便秘症状变化情况BIF（Bowel Function Index）量表评分、辅助止痛疗效NRS（numeric rating scales）评分、不良反应评分，均较对照组显著减小（P＜0.05）。且仅研究组辅助止痛疗效NRS 评分、不良反应评分较治疗前显著减小。杨兴华等[15]的研究也显示小承气汤合增液汤能明显改善OIC，治愈率和显效率都明显优于果导片，且不良事件发生率与果导片无差异。

新加黄龙汤有益气养阴、泻热通便的功效，有“寓泻于补，以补药之体，作泻药之用”的特点，主治气阴不足、热结里实便秘。肖配等[16]采用随机对照的方法,用中药新加黄龙汤加减治疗OIC 患者65 例，对比西药乳果糖口服并甘油灌肠治疗的62 例，中药组的总有效率95.38%，西药组为82.26%，新加黄龙汤加减比西医方法治疗OIC 具有明显优势（P＜0.05）。另有研究表明，新加黄龙汤能明显改善OIC，且效果优于麻子仁胶囊[17]。

麻子仁汤/丸有润肠泻热、行气通便的作用，该方有攻润并施、协调脾胃的配伍特点，能够有效解决患者服用阿片类药物引起便秘的情况，提高患者的疼痛控制能力和生活质量。侯淑芳等[18]对加味麻子仁汤进行了研究，选取48 例OIC 患者，观察组采用加味麻子仁汤治疗，对照组予乳果糖口服溶液，结果与对照组的66.67%相比，观察组总有效率91.67%，显著提高（P＜0.05）。治疗后两组患者的首次排便时间、每次排便时间、排便间隔时间、排便难度、排便性状症状积分及总积分均较治疗前明显下降（P＜0.01），且观察组治疗后改善情况优于对照组（P＜0.01）。与治疗前比较，两组疼痛数字评分法（NRS）评分均明显下降，KPS（karnofsky performance status scale）功能状态评分明显上升（P＜0.01），且观察组治疗后疼痛控制及生活质量评分改善情况均优于对照组（P＜0.01）。张月芹[19]、李秀荣等[20]也分别观察了加味麻子仁汤/丸治疗OIC 的临床效果，对照组均采用乳果糖口服溶液治疗，得出治疗有效率、在每次和首次排便时间、间隔时间、排便症状总积分等麻子仁丸组都明显高于对照组（P＜0.05）。且麻子仁丸在提高生活质量及缓解疼痛程度方面疗效均优于乳果糖（P＜0.05）。

加味济川煎能明显改善阳虚型OIC，对照开塞露的通便效果，服用加味济川煎总有效率91.11%，而开塞露的总有效率仅为60.00%[21]。白桦[22]用四逆散和调胃承气汤、增液汤（玄参、麦冬、当归、生地、党参、柴胡、枳实、厚朴、槟榔、大黄、白术、甘草）灌肠治疗OIC 取得了良好的临床疗效。其他还有多种验方被证明有良好的临床效果，如养津润通方（火麻仁、当归、款冬、玄参、瓜蒌、紫苏、枳壳、槟榔、川楝子、大黄、黄芪、白术、炙甘草）[23]；益气温阳方（生黄芪、生白术、肉苁蓉、补骨脂、生地、麦冬、当归、杏仁、火麻仁、郁李仁、瓜蒌仁、甘草）[24]；运肠通腑汤（生大黄、芒硝、枳实、厚朴、天冬、麦冬、杏仁、火麻仁、槟榔、木香、当归、何首乌、人参）[25]；癌痛承气汤（肉苁蓉、大黄、厚朴、枳实、生地黄、玄参、杏仁等）[26]；芍黄通便合剂（白芍、大黄、白术、芒硝、火麻仁、决明子、枳实）[27]；提壶揭盖法联合增水行舟法（桑叶、枇杷叶、杏仁、决明子、麦冬、甘草、生地、玄参、制大黄、玄明粉、枳壳）[28]。以上各方的配伍均有攻补兼施的特点，皆能明显改善肿瘤患者因阿片类药物引起的便秘。

3 以补为主

中晚期癌痛肿瘤患者在抗肿瘤中多元气大伤，以扶正为主兼以行气润肠通便也为临床常用之法。王煜坤[29]用扶正润肠汤（八珍、陈皮、枳实、槟榔、柏子仁、砂仁、远志、刺五加）对照口服枸橼酸莫沙必利胶囊。治疗后两组患者的生活状态评分均有明显提高，且治疗组优于对照组（P＜0.05）；便秘改善的有效率治疗为91.3%，对照组为78.2%，差异有统计学意义（P＜0.05）。芪术增液汤（黄芪、白术、玄参、生地黄、麦冬、当归、白芍、莱菔子、瓜蒌、枳实、威灵仙、百合、桑葚、黄精）对OIC 的疗效也颇佳，通便总有效率为93.75%[30]。生脉散联合蜜煎导方能有效治疗OIC，改善便秘伴随症状，且不良反应轻[31]。蜜煎导方塞肛治疗OIC 疗效显著，且副作用小，可长期使用[32]。

综上所述，中医药治疗OIC 的有效方剂颇多，用药上还能根据患者的其他症状，以“治病求本，标本兼顾”为原则进行药物加减，能避免单纯泻下造成气阴耗伤之弊，改善癌症相关症状，提高患者生活质量，缓解患者痛苦。而且中药还可配合针灸、推拿、穴位贴敷等方法以提高临床疗效，方法多样且灵活[33]。但是，中医药治疗OIC 仍缺乏大样本、双盲、多中心、长期的研究，缺少循证依据。目前关于中药治疗OIC的研究多为近期疗效研究，远期疗效的研究较少。另外长期服用中药有无明显的副作用，是否会形成依赖，是否会影响抗肿瘤药物、阿片类止痛药等西药的疗效及代谢等等，都值得进一步探讨。