全麻鼻内镜下治疗隐蔽性鼻出血临床分析体会

郭斌 邓英

（四川省金堂县第一人民医院 四川 成都 610400）

在耳鼻咽喉头颈外科鼻出血是常见急症。及时、准确的找出鼻出血部位并采取有效的止血措施是保证止血效果的前提[1]。大部分患者经前鼻镜检查便可明确鼻腔出血部位，但因鼻腔本身结构复杂，可有鼻中隔偏曲等鼻腔结构异常，故部分鼻出血患者经常规前鼻镜检查难以明确出血位置，常规鼻腔填塞难以控制出血，临床将该类鼻出血称之为隐蔽性鼻出血[2]。我院应用全麻下鼻内镜寻找鼻出血部位，明确出血点患者予以鼻内镜下实施电凝止血，未能明确出血点患者予以敏感区域填塞止血。治疗效果明显，现将具体临床疗效分析体会情况进行如下报告。

1.临床资料与方法

1.1 临床资料

选取2014年—2017年在我院治疗的隐蔽性鼻出血患者66例作为研究对象，其中有女性23例，男性43例，年龄在16岁～78岁之间，平均（48.06±7.61）岁，所有患者均经至少1次的规范鼻腔常规填塞止血，仍难以控制出血，前鼻镜检查均未明确出血部位，患者均为单侧鼻出血，纳入患者无凝血功能障碍、鼻腔新生物、鼻外伤、放疗以及遗传性毛细血管扩张症等其他导致继发性鼻出血病史。

1.2 方法

全身麻醉满意后，鼻内镜下应用吸引器将鼻内积血吸尽，含肾上腺素（浓度1∶1000）棉片进行鼻腔收缩后应用0°与30°鼻内镜进行鼻腔检查。对于鼻腔狭窄部位普通内镜难以检查者，改用小儿鼻内镜或硬性耳内镜作检查。

对于内镜检查可明确出血点患者，在出血间歇期者，直接予以电凝止血。若患者出血点为活动性出血，使用吸引器一边吸引一边灼烧，或应用肾上腺素棉片将出血点压住，从棉片边缘应用电凝头将棉球缓慢推开，暴露一点烧灼一点，直至中央破裂血管部位。

内镜下未能明确活动性出血点患者，则予以敏感区域膨胀海绵填塞止血。膨胀海绵裁剪为小块合适大小，将其妥善填塞至鼻腔内敏感区域。上述敏感区域包括：下鼻道后端及前端，中鼻道半月裂，中鼻甲水平部及垂直部交界反折区域，中鼻甲与中隔间及向后蝶筛隐窝区域。填塞后膨胀海绵计数，术后3～5天于鼻内镜下取出。

1.3 观察指标

患者经治疗后1月内未再次出现鼻腔出血视为治愈。经全麻鼻内镜下检查后，经电凝止血或者敏感区域填塞止血治疗后，所有患者均未再次出血鼻腔出血，全部病例治愈。

2.结果

全麻下48（72.73%）例患者均明确寻及鼻腔出血点，经电凝后止血。18（27.27%）例患者未能明确出血点，予以敏感部位内镜下填塞后止血。所有鼻内镜下检查后明确出血点的患者，予以出血点统计。其中出血点位于下鼻道后端27（53.03%）例，位于下鼻道前端1例，位于中鼻甲垂直部与水平部交界反折处6（28.79%）例，位于嗅区10（9.09%）例，位于蝶筛隐窝3例，位于筛泡表面1例。所有明确出血点的患者均未发现为吴氏静脉丛出血。

3.讨论

鼻出血是耳鼻咽喉科常见疾病之一，大多数患者出血部位位于鼻中隔前端李氏区，经前鼻镜检查易发现出血点，止血处理简单有效。但部分患者出血部位隐蔽，前鼻镜检查难以明确出血点。对于此类病人，过去的鼻腔填塞实为盲目填塞，填塞物多仅填塞至总鼻道，不仅不能起到有效的止血作用，同时还会增加患者痛苦，导致原本正常的鼻腔黏膜发生糜烂，甚至反而增加鼻腔出血。所以针对隐蔽性鼻出血，明确出血原因，寻找出血点是鼻出血临床治疗的关键。鼻内镜具有放大作用，并且其还具有亮度高，视野广阔、清晰，多角度窥视，能同时配合其他器械操作等优点，所以鼻内镜下鼻腔检查成为寻找隐蔽性鼻出血的出血点的最佳选择。鼻内镜可观察鼻腔各部位情况，在吸引器的协助下能快速找出出血点，显著降低临床诊治盲目性[3]。对于鼻腔狭窄，或者出血点深在的患者，行鼻内镜检查时往往需要骨折后移位下鼻甲或者中鼻甲，必要时甚至需要切除钩突等结构。局麻下操作时若正当鼻腔活动性出血，则患者往往需不停从口腔吐出血液及擦拭鼻部，对于检查难以充分合作。且此时行鼻腔表面麻醉效果不理想，故笔者均采取全身麻醉下行鼻内镜检查及止血。全麻下操作患者无痛苦，医师操作从容，更易寻找到鼻腔出血点，并更易于行电凝止血或鼻腔填塞治疗。全麻下可降低疼痛应激所造成的诸如血压升高等风险。鼻内镜下鼻腔检查寻找出血点的同时还能发现鼻腔新生物等造成鼻出血的病因，进一步的明确疾病诊断

隐蔽性鼻出血的最常见出血点为下鼻道后端穹窿处，嗅区，中鼻道后端及蝶筛隐窝[4]，与我们的检查结果统计符合。上述部分在传统前鼻孔盲目填塞时难以抵达。若患者曾接受鼻腔填塞治疗，再次接受内镜检查时，一般出血点均不在黏膜糜烂部位。过去认为鼻腔后部出血多为吴氏静脉丛出血，但笔者明确出血点的病例中尚未发现有吴氏静脉丛出血的患者，这与传统的观点有所出入。对于未能明确出血点的患者，我们将易于出血的敏感区域予以鼻内镜下应用膨胀海绵紧密填塞，经填塞后患者未再出血。鼻内镜下填塞可以将一些隐蔽部位填塞到位，可以填塞到传统前鼻镜下难以达到的位置。

针对隐蔽性鼻出血，我们认为治疗的核心就是明确出血点，而全麻下操作更为从容，更为安全，并且减轻患者痛苦。总之，我们认为全麻鼻内镜下治疗隐蔽性鼻出血值得推广应用。

[1]费长顺,赵春红,吴勇,胡雄辉,赫迪.鼻内镜下彭氏电刀治疗隐蔽性鼻出血35例临床分析[J].中国乡村医药,2018,25(02)：16.

[2]戈超,齐玉,迟明泽.鼻内镜下顽固性鼻出血探查及低温等离子电凝治疗的临床分析[J].中国医学文摘(耳鼻咽喉科学 ),2017,32(04)：221-222.

[3]王会河,刘桂凤,徐景盛,徐建华.精准填塞、传统填塞及无填塞在鼻内镜下电凝治疗难治性鼻出血中的临床疗效[J].中国现代医生 ,2017,55(09)：101-103.

[4]杨大章，张秋航等 鼻出血诊断及治疗指南(草案) 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志2015，50(04)：265-267